0-36月龄婴幼儿喂养与营养调查问卷【长风社区医院】
亲爱的家长,您好!
婴幼儿时期营养对宝宝一生具有重要影响。为了全面了解中国婴幼儿目前的喂养及膳食状况,中国营养学会联合南京医科大学特开展本次《中国婴幼儿喂养及膳食营养状况》调查,为未来婴幼儿营养建议以及相关政策的制定提供支持。调查涉及以下问题:肠胃症状,父母亲的生活状况,婴儿的饮食行为及背景信息(分娩类型,生活状况和喂养史等),婴幼儿食物摄入以及运动能力等。本次研究已通过南京医科大学伦理审查委员会审查,不会对您及婴幼儿健康产生影响。请参考本项目
《知情同意书》,这是一项完全自愿性的研究,如果您决定不参加,将不会有任何负面影响。提交此表格即表示您已阅读本研究的描述,并且您同意上述的条款。
一、背景情况
1.您的姓名是:
可以联系到您的手机号码是:
南京有几个区您填写该问卷的日期: 填空题]*
2.孩子的生日一年一_月―_日阳历)填空题]*
3.孩子目前的年龄一岁一_月 填空题]*
4.孩子的性别单选题]
。【1】男
。【2】女
5.孩子的出生孕周 革选题]*
。【1】___周
。【2】不清楚
6.孩子的分娩方式 单选题]*
O[1】阴道分娩包括人工辅助分娩,侧切、吸引、产钳等)
O[2】剖宫产
O【3】不清楚
7.孩子的出生体重是―公斤 填空题]*
8.孩子现在的体重是一一公斤填空题]*
9.孩子的出生身长是-厘米填空题]*
10.孩子现在的身高是一一埋米填空题]*
11.孩子是您的第几个孩子革选题]*
O【1】第一个
O【2】第二个
O【3】第三个或更多
12.孩子的民族单选题]*
O【1】汉族
O【2】壮族
O【3】满族
O【4】回族
O【5】其他民族
13.您全家一共有几人?―人 填空题]*
14.您现在生活的地方属于某个县还是区?单选题]*
O【1】区
O【2】县
15.孩子的主要看护人照顾时间最长的人)是 单选题]*
。【1】爸爸
。【2】妈妈
。【3】祖父母
。【4】保姆阴嫂
。【5】其他人
16.孩子主要看护人的文化程度 单选题]*
O小学及以下
。初中毕业
C高中/中专
Q大专/职大
Q大学本科