受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
身份证号码：
健康状况 | 有/无 | |
受种者近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适？ | 有/无 | |
既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？ | 有/无 | |
以往接种疫苗有无严重不良反应？ | 有/无 | |
受种者有无癫痫、脑病或其他神经系统疾病？ | 有/无 | |
受种者是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？ | 有/无 | |
有无哮喘、肠套叠、肛周脓肿、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？ | 有/无 新冠疫苗不良反应有哪些 | |
近3个月有无使用过可的松、强的松、其他类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性？ | 有/无 | |
近3个月有无接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？ | 有/无 | |
有无其他异常情况或接种禁忌？ | 有/无 | |
监护人/父母（签名）： 日期： 年 月 日
备注：1.到接种点接种的，由接种点现场打印、监护人签字。
2.在学校集中接种的，监护人签字后由学生带回交学校。
知情同意书
第 （ ）剂
学校： 班级： 接种者姓名： 身份证号码：
【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
【疫苗介绍及作用】目前我国批准针对12-17岁紧急使用的新冠病毒疫苗为新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞），接种新冠病毒疫苗后，可刺激机体产生抗新冠病毒的免疫力，用于预防新
冠病毒感染引起的流行性疾病。
接种对象：12-17岁及以上人。
接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml。
【接种禁忌】
1.已知对该疫苗的任何成分，包括辅料过敏者，或以前接种本疫苗或同类疫苗时出现过敏者。
2.既往发生过疫苗严重过敏反应者。
3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】
1.常见不良反应：发热、乏力、头痛、腹泻；注射部位红肿、疼痛、瘙痒、硬结等。
2.偶见不良反应：注射部位皮疹；恶心呕吐、非接种部位瘙痒、肌肉痛、关节痛、嗜睡、头晕等。
3.罕见不良反应：肌痉挛、眼睑水肿、腹胀、便秘等。
【注意事项】
1.有家族和个人有惊厥史者慎用。
2.接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟，无异常后方可离开。
3.由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊。
4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
请您认真阅读以上内容，如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。
本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。 □同意接种新冠病毒疫苗。 监护人/父母（签名）： 日期： 年 月 日 □拒绝接种。 监护人/父母（签名）： 日期： 年 月 日 |
备注：1.到接种点接种的，由接种点现场打印、监护人签字。
2.在学校集中接种的，监护人签字后由学生带回交学校。
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