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受种者姓名： 学校： 班级：
【疾病简介】：新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
【疫苗种类】：新冠病毒灭活疫苗。
【接种对象及剂次】：3-11岁易感人。共接种2剂，两剂之间的接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成。具体以疫苗说明书为准。
【接种剂量及途径】：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml。
【不良反应】：接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、
硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】：疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类或疫苗成分过敏者；（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、退髓鞘疾病等）；（4）正在发热者或患急性疾病、或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。
【注意事项】：接种时需有1名监护人全程陪同；接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。
为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议：
1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？ 2.是否对药物、食物等过敏？ 3.是否对疫苗成分过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？ 4.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？ 5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？ 6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性？ 7.有哮喘、肛周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？ 8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？ 9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？ 10.您是否患有其他疾病？ | □是 □否 □不详 □是 □否 □不详 □是 □否 □不详 □是 □否 □不详 □是 □否 □不详 □是 □否 □不详 □是 □否 □不详 □是 □否 □不详 □是 □否 □不详 □是 □否 □不详 |
医学建议：
您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 □建议接种 □推迟接种 □不宜接种
医护人员： 日期： 2021 新冠疫苗不良反应有哪些年 月 日
本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者/监护人： ：
日期：2021年 月
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