一、引言
戒烟门诊评估问卷旨在了解患者在戒烟过程中的烟草使用情况、戒烟意愿和动机以及戒烟方法的选择等相关信息，以便为患者提供个性化的戒烟建议和支持。请您根据实际情况如实填写以下问题，我们将严格保密您的个人信息。
二、个人信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. ：
5. ：
三、烟草使用情况
1. 您每天吸烟的数量是多少支？
2. 您吸烟的年限是多久？
3. 您吸烟的频率是多少？（每天、每周、每月）
4. 您吸烟的时间段是什么时候？
5. 您是否曾尝试过戒烟？如果是，请描述您尝试戒烟的次数和方法。
四、戒烟意愿和动机
1. 您是否有意愿戒烟？如果是，请说明您的主要动机。
2. 您认为戒烟对您的健康有何影响？
3. 您是否受到身边人的影响或压力，导致您有戒烟的意愿？
4. 您是否了解吸烟对家人和他人健康的危害？如果是，请简要描述您的了解程度。
五、戒烟方法和支持
1. 您是否尝试过使用尼古丁替代疗法（如尼古丁口香糖、贴片等）来戒烟？如果是，请描述您的使用情况和效果。
2. 您是否尝试过使用非尼古丁替代疗法（如中草药、针灸等）来戒烟？如果是，请描述您的使用情况和效果。
戒烟方法3. 您是否参加过戒烟辅导课程或咨询？如果是，请描述您的参与情况和效果。
4. 您是否希望得到戒烟方面的支持和指导？如果是，请说明您希望得到的具体帮助。
六、其他问题
1. 您是否存在其他健康问题或疾病？如果是，请简要描述。
2. 您是否正在服用其他药物？如果是，请列举您正在使用的药物名称。
3. 您是否有任何对戒烟过程中的特殊需求或顾虑？如果是，请详细说明。
七、隐私保护
我们承诺严格保护您的个人信息，并仅用于本次戒烟评估问卷的目的。您的个人信息将被妥善保存，并且不会被用于任何商业用途。
感谢您参与本次戒烟门诊评估问卷调查！您的参与对于我们提供更好的戒烟服务和支持至关重要。如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。祝您戒烟成功，健康生活！
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