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德克萨斯州
人口记录证明
休斯顿市
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德克萨斯州
出生证明
出生号
1. 婴儿名字
XXXXX
首
中
姓
XXXXX
后缀
2. 出生日期（月/日/年）
XXXXX
3. 性别
女
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4a. 出生地-县
哈里斯
4b. 城镇（若超出市区范围，请给出辖区编码）
休斯顿
5. 出生时间
XXXXX
6a. 婴儿数量-独生，双胞胎，三胞胎等
独生
6b. 如非独生，是第一个，第二个，第三个等出生
7a. 出生地 □诊所/医务室 □注册生育中心  医院
□家庭（是否计划在家生产□是 □否）
□其他（请列出）：
7b. 医院或生育中心名字
ST JOSEPH医疗中心 圣约瑟夫医疗中心
8a. 助产士姓名、NPI和
刘惜君图片FAN WANG
德克萨斯州77018，休斯顿城，第43大街西2006号
9a. 证明人-我证明此婴儿在上述日期、上述时间、上述地点活产
NICOLE JOHNSON 妮可﹒约翰逊      XXXXX
签名和职务                      签名日期
8b. 医学博士 □骨科医生 □专业助产士 □助产士 □其他（请列出）：
9b. □护理人员 机构管理人员 □其他（请列出）：/
10. 母亲婚前姓名
XXXXX
首
中
姓
XXXXX
11. 出生日期（月/日/年）
XXXXX
12. 出生地（州、领土或外国）
中国
13a. 住处-州
德克萨斯州
13b. 县
哈里斯
13c. 市，镇或地点
凯蒂
13d. 街道地址或乡村地点
XXXXX
13e.
77494
13f. 是否在市区范围内
是 □否
14. 邮寄地址： 与住处相同，或：
15. 父亲姓名
XXXXX
首
中崔永元范冰冰
姓
XXXXX
后缀
16. 出生日期（月/日/年）
XXXXX
17. 出生地（州、领土或外国）
中国
18a. 地方档案编号
XXXXX
18b. 地方登记官收到文件日期
XXXXX
18c. 地方登记官
VS-1113 REV. 01/05 警告：在该表格中故意制造虚假声明的处罚为有期徒刑2-10年，并处以最高5000美元                056078
兹证明，该文件为在本办公室记录的原始记录的真实正确副本。在健康与安全法规第191.051章节下签发。
公章：德克萨斯州
发布日期：XXXXX
地方登记官
S. KELLEN SWENY
警告：本文件页边为深蓝，背景为彩。