加利福尼亚州 | |||||||||||||
人口记录证明 | |||||||||||||
| 隆中对翻译 洛杉矶县 | |||||||||||||
公共卫生部 | |||||||||||||
出生证明 | |||||||||||||
加利福尼亚州 | XXXXXXXXXX | ||||||||||||
州档案号 | 请用黑墨水笔填写 | 当地登记号 | |||||||||||
1A.婴儿名字 XXXXX | 1B.中间名 XXXXX | 1C.姓氏 XXXXX | |||||||||||
2.性别 男 | 3A.胎数：单胎，双胎等 单胎 | 3B.如为多胎，胎次顺序 - | 4A.出生日期-年/月/日 XXXXX | 4B.出生时间-24小时制 XXXXX | |||||||||
出生地 | 5A.出生地-出生医院或机构名 蒙特利公园医院 | 5B.街区地址-街区及编号/位置 900 S. Atlantic Blvd. | |||||||||||
5C.市 蒙特利公园 | 5D.县 洛杉矶 | ||||||||||||
父母姓名 | 6A.父亲名字 XXXXX | 6B.中间名 - | 6C.出生时姓氏 XXXXX | 6D. 母亲 父亲 家长 | 7.出生地-州/国 中国 | 8.出生日期 XXXXX | |||||||
| 教师节开场白 父母姓名 | 9A.母亲名字 XXXXX | 9B.中间名 - | 9C.出生时姓氏 XXXXX | 9D. 母亲 父亲 家长 | 10.出生地-州/国 中国 | 11.出生日期 XXXXX | |||||||
相关人及出生证明 | 本人在此证明，我已阅读上述信息，并且就我所知这些信息是真实无误的。 | 12A.父母或其他相关人员-签字 | 12B.与婴儿关系 母亲 | 12C.签字日期 XXXXX | |||||||||
本人在此证明，此婴儿确系上述时间地点出生并存活的婴儿。 | 13A.护理人员/证明人-签字及学位/职称 | 13B.证件编号 A30755 | 13C.签字日期 XXXXX | ||||||||||
13D.护理人员打印姓名、职称及通讯地址 医学博士黄俊博, 850 Atlantic Bl. #204, Monterey Park | 14.证明人打印姓名及职称（如有） 助产士Maria Alvarez | ||||||||||||
当地登记员 | 15A.死亡日期-年/月/日 | 15B.短线操作技巧州档案号-仅供州使用 | 16.当地登记员-签字 Jeffrey D Gunzenhauser, MD | 17.登记受理日期-年/月/日 XXXXX | |||||||||
CALOSANGOL | |||||||||||||
| 一晃就老了 | |||||||||||||
人口记录核证副本 | |||||||||||||
加利福尼亚州洛杉矶县 | |||||||||||||
本文件附有登记员紫墨水笔签名方为洛杉矶县公共卫生部正式记录并存档文件的核证副本。 | |||||||||||||
填发日期：XXXXXXXXXXX | |||||||||||||
卫生部官员及登记员： | |||||||||||||
本文件在刻绘页边附上登记员印章、签名及日期方为有效。 | |||||||||||||
本证明经更改涂抹无效 | |||||||||||||
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加利福尼亚州大印章（章）
加利福尼亚州洛杉矶县（章）
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