护理专业技能竞赛实践技能比赛标准
一、心肺复苏技术操作标准
项目
操作标准
操作前
1.个人准备:仪表端庄,衣帽整洁。
2.物品准备:①弯盘1个(内备纱布2块);②简易呼吸器1套;③吸氧装置④必要时备复苏板1块、脚凳1个⑤护理记录单、笔。
评估
1.评估现场抢救环境安全。
2.判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者双肩,两侧呼叫;确认患者意识丧失(口述无反应),立即呼救,寻求他人帮助,计时。
3.将床放平,软床胸下垫复苏板,协助患者取去枕仰卧位,解开衣领、腰带,暴露胸部。
4.判断患者颈动脉搏动:术者食指和中指指尖触及患者气管正中部(相当于喉结的部位),旁开两指,至胸锁乳突肌前缘凹陷处,触摸有无搏动,同时观察患者胸廓起伏,迅速判断患者有无呼吸(判断时间为6IOs),如无颈动脉搏动、胸廓无起伏(口述无颈动脉搏动、无自主呼吸),立即进行胸外按压。
操作中
1.确定按压部位:两乳头连线中点(胸骨中下1/3交界处)。一手掌根部放于按压部位,另一手平行重叠于该手手背上,双手掌根重叠,手指勿触及胸壁,肩、臂与胸骨垂直,利用上身重量垂直下压。
2.按压深度:胸骨下陷5-6cm,而后迅速放松,使胸廓完全回弹。反复进行,按压与放松比例:1:1,按压频率IOo-120次/分。
3.仰头抬须法开放气道(对创伤患者采用推举下颌法),必要时清除口腔内异物,有义齿取下,先清理后开放气道。
4.将简易呼吸器连接氧气,调节氧流量1015L∕min),拉床,床头距墙壁40Cm60cm,取下床头。
5.应用简易呼吸器:一手以“EC”手法固定面罩(使面罩与患者面部密闭),注意上提下颌,保持气道通畅,另•手挤压简易呼吸器,每次送气400—600ml,每次送气时间1秒以上,频率10-12次/分,见到胸部起伏。
6.胸外按压与人工呼吸比例:30:2操作5个循环后,再次判断患者颈动脉搏动及呼吸(判断时间至少10s),如已恢复,计时,进行下一步生命支持。(如颈动脉搏动及呼吸未恢复,继续上述操作5个循环后再次判断)
7.安置患者(安装床头、盖好盖被、放置枕头,卧位舒适,注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化)。
操作后
1.整理用物:纱布放入医疗垃圾筒内,简易呼吸器、弯盘放入污染区。
2.清洗双手:在护理记录单上记录操作开始时间、效果、患者反应等,并签全名。
(含配液、上泵、调滴速)
项目
操作要点
仪表
仪表端庄,衣帽整洁。
评估
1.将输液卡与医嘱进行核对:患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间、输液速度。
2.了解患者年龄、意识状态(意识不清者需考虑准备夹板)、肢体活动情况等。
3.评估患者血管通路情况,查看有无压痛、静脉炎及固定是否良好。
4.向清醒患者解释使用微量注射泵输液的目的、注意事项与配合要点,取得患者的合作。
操作前
I.个人准备:应用六步洗手法清洗双手;戴口罩。
2.物品准备:车上放:①微量注射泵1台、电源插座;②盘内备:消毒物品一套、一次性酒精棉片、一次性50mL注射器1个、一次性注射泵延长管2个、无菌巾2块、港盘、砂轮;③液体及药物(按医嘱准备);④输液卡及笔;⑤锐器盒及手消毒剂;⑥必要时备小夹板、绷带。
3.药品准备:
1将药物与注射卡核对,查看药物名称、质量和有效期;
2)按无菌原则取棉签蘸取酒精,消毒安甑颈部和砂轮;
3用消毒的砂轮边缘轻划安瓶颈部;
4)再次蘸取酒精棉签消毒安甑颈部,轻轻掰断安甑;
(5)检查注射器外包装,打开包装,取出注射器;
6)用左手食指和中指夹住安甑,拇指和无名指固定针筒,右手轻轻抽动活塞吸取药液,排净空气,置于无菌巾内备用。
操作中
I.推车至患者床旁,查看患者腕带,核对患者床号、姓名,并核对药名、剂量、浓度、方法、时间、液体速度;向患者解释取得配合。
2.将注射泵固定在输液架上,接通电源,打开电源开关,检查注射泵性能是否完好。
3.检查注射泵延长管外包装有效期,查看有无破损及漏气,取出延长管;将延长管一端与抽好药液的注射器乳头连接,旋下延长管另一端螺口帽进行排气,排气后旋好螺口帽。
4.将注射器安装在注射泵上,遵医嘱设定好注射速度。
5.协助患者取舒适卧位;在患者血管通路下方放置巾,使用酒精棉片全方位擦式消毒静脉留置针正压接头处,消毒时间5~15s°
6.取下延长管另•端安全帽,按微量泵“快进”键再次进行排气后,将延长管另•端与静脉留置针正压接头进行连接,确认注射泵设置无误后,再次进行核对(内容同操作中步骤1),再按压“开始”键,注射开始。
7.操作后再次进行核对(内容同操作中步骤1),并在输液卡片上记录注射时间、滴速、姓名。
8.整理用物,协助患者取舒适体位,将呼叫器置于患者伸手可及处;告知患者注射中的注意事项、注射•侧肢体避免剧烈活动、不要随意搬动或调节注射泵,以保证用药安全,如有不适或遇到机器报警时请使用呼叫器通知医护人员。
9.当药液即将注射完毕时,“即将结束”键闪烁并报警,按压“静音”键消警,注射继续进行;药液注射完毕,“完毕”键闪烁并发出连续铃声,按压“停止”键,停止输液,关闭注射泵开关,切断电源。
操作后
1.对物品进行分类处理:将针头、安甑等锐器物放入锐器盒内;棉签、巾、注射泵延长管、注射器(去掉针头)等物品放入医疗垃圾筒内;弯盘放在污染区待消毒;其他未污染物品归原处。
2.清洗双手;在医嘱单上签时间与姓名。
项目
操作要点
仪表
仪表端庄,服装整洁。
评估
1.确认医嘱及输液卡片:患者床号、姓名、输入药物名称、剂量、用法、时间、液体滴速。
2.向患者解释输液目的、方法、注意事项、配合要点,取得患者合作。
3.了解患者的身体状况:年龄、意识状态、方案、药物性质及过敏史。
4.评估预穿刺部位皮肤及血管情况,避开炎症、硬结、瘢痕、关节处。
操作前
1.个人准备:按六步洗手法清洗双手,戴好口罩。
2.物品准备:
(1)车、输液架;
(2)盘:消毒物品、一次性输液器2个、留置针2个、无菌透明贴膜2个、止血带、巾、胶布、手套1副;
3)药物及液体(按医嘱准备),详查液体有效期、包装完整性及液体性状等;
4)输液卡、笔;
5)锐器盒、手消毒剂;
6)必要时备:小夹板、绷带、约束带。
操作中
1.携用物至患者床边,核对,向患者做好解释。
2.协助病人取舒适卧位,将巾、止血带置于穿刺部位下方,选择穿刺静脉。
3.常规消毒液体瓶塞后与输液器连接,一次排气成功,排气至头皮针连接处。打开留置针包装,旋转松动针芯,连接留置针,排气至留置针延长管,备胶布、无菌透明贴膜。
4.戴手套。
5.以穿刺点为中心、点状消毒穿刺部位,不留空白区,消毒范围不小于8cmX8cm,待干。
6.再次核对无误后,距离穿刺点上方IOCm扎止血带。
7.再次点状消毒穿刺部位,排气。绷紧皮肤,持留置针以15°~30°角穿刺血管,见回血降低穿刺角度至5°-IO0再进针少许(约0.2cm),一手固定针翼,撤出针芯0.2cm∙0.3cm,送软管至静脉后撤出针芯。
8.松开止血带,嘱患者松拳,打开调节器,观察穿刺成功后,适当调节滴速。
9.贴膜无张力封闭固定,延长管U型固定,正压接头或肝素帽高于导管尖端且与血管平行摆放固定(高举平台法)。脱手套。
10.在胶条上标明穿刺日期、时间和操作者,并居中平行贴于贴膜下缘。
Il.按医嘱调节输液速度,茂菲氏滴管和表在同一视线。
12.操作后再次核对,并在输液卡上记录输液时间、签全名。
13.告知患者保留期间的注意事项:保护使用留置针侧肢体,尽量避免肢体下垂及用力过猛,以免由于重力作用造成回血堵塞导管;保持穿刺部位干燥、清洁;如出现与使用留置针相关的不适或者疼痛时,应通知医护人员。
操作后
1.对物品进行分类处理。
2.洗手;需要时记录输液日期、时间、药物名称、滴速、患者反应等,并签名。
项目
操作要点
仪表
仪表端庄,服装整洁。
核对
L护士审核输血医嘱,打印输血执行单。
2.护士双人核对医嘱与输血执行单(床号、姓名、病案号、医嘱时间、血液种类、血量、医生签名),持发血报告单与病历核对血型。
评估
1.持发血报告单和输血执行单至床旁,向患者或家属解释输血目的。
2.了解患者血型、输血史及过敏史。
3.了解患者液体输入情况,确认液路通畅。
操作
1.个人准备:应用六步洗手法清洗双手,戴口罩。
2.物品准备:
(1)车上层:
①盘消毒物品一套;一次性输血器2套;一次性巾、胶布、弯盘;生理盐水与血液制品(按医嘱准备);
②医嘱执行单、发血报告单、护理记录单;
③锐器盒、手套2副、手消毒剂;
④必要时备止血带、静脉留置针1套、小夹板及绷带。
2)车下层:生活垃圾桶,医疗垃圾桶。
3.在室与另外一名护士进行三查八对:
三查:查对血液有效期、血液质量以及血液的包装是否完好无损。
八对:对床号、姓名、住院号、血袋号(储血号)、血型、交叉配血试验结果、血液的种类、血量。
操作
L携用物至患者床旁,协助患者取舒适卧位,与另一位护士一起持病历、发血报告单、医嘱执行单进行三查八对,核对内容同上无误后,双人在发血报告单上签名。
2.更换输血器,生理盐水冲管。必要时遵医嘱应用抗过敏药物。
3.戴手套,打开血液制品帽,将输血器针头从生理盐水袋上拔下,插入血液制品接头内(注意插入时血液制品要平放),缓慢将血液制品挂于输液架上,整个过程勿震荡。
4.操作后再次进行八对:对床号、姓名、住院号、血袋号(储血号)、血型、交叉配血试验结果、血液的种类、血量。
5.控制和调节输血速度:开始输入速度宜慢(不超过20滴/分),观察15分钟,如果未见不良反应,可根据医嘱、病情及年龄调节输血速度,确保在4小时内输完该血液。
6.确认无误后,在医嘱执行单记录输血开始时间,输血执行人签字。
7.协助患者取舒适卧位,整理床单位及用物,将呼叫器置于患者伸手可及处。告诉患者或家属有关注意事项:嘱患者输血手臂不要剧烈活动,患者不要随意调节滴速,如感到不适,通知医护人员。感谢患者及家属配合。
8.输血过程中注意巡视观察患者有无输血反应,如发热反应、过敏反应、溶血反应等。
9.输血完毕,更换生理盐水,将输血器内血液全部输入患者体内。记录输血结束时间。
操作后
L处理用物:棉签、胶布、一次性巾、输血器去掉针头后放于医疗垃圾桶内;剪下的针头放入锐器盒;其他未污染物品放归原处;输血袋放入黄医疗垃圾袋中,低温保存24小时或送至输血科。
2.洗手,记录。在护理记录单上记录输血日期、时间、血型、血液种类、血量及患者反应等。
3.将发血报告单放入患者病历夹中。
五、女患者气囊导尿留置技术操作标准
项目
操作标准
仪表
仪表端庄、服装整洁
评估
1.核对医嘱,了解患者病情、诊断、情况等。
2.向患者或家属解释导尿目的、方法及配合要点,取得合作。
3.评估患者意识状态及自理能力。
4.评估外阴清洁情况,做好导尿准备,无自理能力者,协助其进行外阴清洁。
操作前
1.个人准备:洗手,戴口罩。
2.用药准备:
(1)车上层:
一次性导尿包1个(包括初步消毒、再次消毒和导尿用物。初步消毒用物有:小方盘、镣子、纱布、手套、内盛数个消毒液棉球袋。再次消毒及导尿用物有:弯盘、气囊导尿管、内盛4个消毒液棉球袋、镣子2把、自带无菌液体的IOmI注射器、润滑油棉球袋、标本瓶、纱布、集尿袋、方盘、孔巾、手套,外包巾),手消毒液,弯盘,胶布,一次性垫巾】个,浴巾,医嘱执行单、笔、尿管标识。
(2)车下层:便盆、生活垃圾桶、医疗垃圾桶。
(3)其他:必要时准备屏风。
操作中
1.携用物至患者床旁,核对患者,做好解释安慰,取得患者合作,关闭门窗,遮挡患者,将便盆放于右侧床下。
2.松开床尾盖被,协助患者脱去对侧裤腿盖在近侧腿上,必要时加盖浴巾,对侧大腿用盖被遮盖;患者去仰卧屈膝位,双腿略向外展,露出外阴。
3.将防水臀垫垫于患者臀下,将弯盘置于近外阴处,在车上打开导尿包,取出初步消毒用物,操作者一只手戴上手套,将消毒液棉球倒入小方盘。
4.消毒外阴,操作者一手持镒子夹取消毒液棉球初步消毒阴阜、大,另一戴手套的手分开大,消毒小、尿道口至肛门,污棉球置弯盘内。消毒完毕,脱下手套置弯盘中,将弯盘及小方盘置于车下层。
5.用手消毒液消毒双手,将导尿包放在患者两腿之间,按无菌技术原则打开巾。
垃圾桶的折法6.戴无菌手套,铺孔巾,使其与导尿包形成一无菌区,排列好无菌物品:用注射器检查尿管气囊有无漏气,润滑导尿管前段;备好消毒棉球,根据需要将导尿管和集尿袋连接。
7.再次消毒,弯盘置于近外阴处,一手分开并固定小暴露尿道口,一手持镶子夹取消毒液棉球分别消毒尿道口、两侧小、尿道口。污棉球、弯盘、镜子移至床尾。
8.将方盘置于近外阴处,嘱患者张口呼吸,用另一镜子持尿管对准尿道口轻轻插入4-6cm,见尿后再插入7-10cm,松开固定小的手下移固定导尿管,将尿液引入集尿袋。
9.根据一次性导尿包上标注的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌液体,轻拉尿管有阻力,撤去血管钳,开放导尿管,撤下孔巾,固定尿管及集尿袋。
IO.操作完毕,擦净外阴,脱去手套,撤去臀垫,用物置于车下层,贴好尿管标识,用胶布将尿管固定于大腿内侧。
11.再次核对患者,协助患者整理好衣物,取舒适卧位,并对患者的配合表示感谢,嘱其注意保持尿管通畅,避免受压、扭曲及打折。
操作后
1.整理床单位,分类处理用物,撤去屏风,开窗通风。
2.洗手。
3.记录导尿日期、时间、尿液的量、颜及性状、患者反应等,并签名。