美国缺血性脑卒中指南解读：手把手教你急诊处理
导读：2018年，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）根据急性缺血性脑卒中（AIS）的最新研究成果，继2013指南之后又联合制定了“2018急性缺血性脑卒中早期管理指南”，主要变化内容为急性期影像学检查、静脉溶栓和机械取栓等方面。通过对2018指南全面解读，希望为相关医疗工作人员提供参考以改善AIS 患者的诊疗及预后。本文摘录了急诊处理部分的内容，供大家参考。
静脉阿替普酶
1. 阿替普酶的剂量及适应证
2013指南和2018指南都肯定了阿替普酶静脉溶栓对AIS的重要性，而且效果具有时间依赖性，应尽早开始。
由于低血糖和高血糖的患者都有可能出现类似脑卒中的症状，所以在前需测定血糖，并且阿替普酶对非血管性疾病没有使用指征。除此之外，从发病到接受阿替普酶的时间对患者预后也较为关键，故不能因患者症状有所改善而延误静脉阿替普酶。
2018指南细化及修改了静脉阿替普酶溶栓的原则，指出需根据标准来决定静脉阿替普酶的实施。
根据大量RCT证据，2018指南推荐在发病3.0 h内进行静脉溶栓，剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，1 min内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注＞60 min（Ⅰ/A）。
2013指南也提出，对于发病3.0～4.5 h内的患者可按上述方法，但应增加排除标准，即年龄＞80岁、口服抗凝剂且不考虑国际标准化比值（INR）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分基线＞25分、影像学显示大脑中动脉供血区损伤超过1/3、或有卒中史和糖尿病史。
但根据AHA/美国卒中学会（ASA）总结的数据分析得出上述排除标准，在临床实践应用中可能不合理，故2018指南在此条推荐中剔除了上述排除标准（Ⅰ/B-R）。在权重风险与获益的情况下，2018指南推荐对于符合其他标准的轻度脑卒中，在发病3.0～4.5 h内行静脉阿替普酶可能合理（Ⅱb/B-NR）。
2018指南推荐，MRI显示既往少数（1～10个）轻微脑出血病灶（CMB），静脉阿替普酶有效（Ⅱa/B-NR）；若超过10个CMB则疗效还不能确定，可能会增加症状性脑出血（sICH）的风险，但若存在潜在获益，静脉阿替普酶可能有效（Ⅱb/B-NR）。
研究表明，CMB会增加静脉阿替普酶后脑出血的风险，而且使预后变差，但CMB的存在是否会完全威胁到溶栓的疗效目前还不明确，而且CMB的定位及数量是否与预后有关也尚未可知。
2018指南推荐伴镰状红细胞病（SCD）的AIS成人患者可使用静脉阿替普酶（Ⅱb/B-NR）。Adams等进行的病例对照研究涉及832例伴SCD和3328例非SCD的AIS患者，结果表明，静脉阿替普酶对伴SCD的AIS安全有效。
2013指南只提出，在已苏醒AIS患者的Ⅲ期临床试验中，阿昔单克隆抗体（单抗）会增加脑出血风险，危害大于获益，而在AIS后6 h内使用阿昔单抗的作用也不明确，且未在推荐中明确指出阿昔单抗能否与阿替普酶联合使用。
在2013指南基础上，2018指南修改后指出阿替普酶期间不能联合应用阿昔单抗（ⅢHarm/B-R），也不可用于在24 h内接受过剂量低分子肝素的患者。
2. 阿替普酶注意事项
溶栓过程中，临床医生需对并发症等做好相关急救准备措施，包括出血、因部分气道阻塞所致的血管源性水肿。2018指南指出，静脉阿替普酶后24 h内血压应维持在＜180/105 mmHg，而且在此期间进行抗栓的风险还不明确（无论血管内或血管外），应用前则应权重风险及获益（Ⅱb/B-NR）。
3. 其他静脉溶栓
除阿替普酶和替奈普酶外，不推荐使用其他降纤药物和溶栓药物，因其疗效均未得到证实，因此，除临床试验外不可使用。
已有研究表明，对于伴CT缺血半影带、或颅内大动脉阻塞、或严重狭窄的AIS，在发病6 h内使用链激酶或者在3～9h内使用去氨普酶，并不能使患者病情得到改善。
替奈普酶0.4 mg/kg单次静脉团注疗效是否优于或差于阿替普酶还未明确，但对于有轻度神经系统功能障碍且不伴有颅内LVO的患者，2018指南推荐替奈普酶可代替阿替普酶（Ⅱb/B-R）。3个临床Ⅱ期试验和1个Ⅲ期试验结果表明，替奈普酶在AIS时是安全的，但与阿
替普酶的疗效差异还不确定。
Nacu等的RCT研究涉及93例接受超声溶栓并在AIS发病4.5 h内接受静脉阿替普酶的患者，以及90例对照者，结果表明，超声溶栓作为静脉阿替普酶的辅助无临床获益。故2018指南不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助（Ⅲ/B-R）。
卒怎么读血管内介入
2018指南指出对拟行机械取栓的患者，不能因观察静脉阿替普酶的反应而延误机械取栓（ⅢNo Benefit/B-R）。与静脉阿替普酶相比，缩短发病至接受血管内的时间与获得良好临床结局也高度相关。
MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME等大型RCT研究均表明，血管内介入效果优于常规内科，且对于上述5项研究分析得出，AIS后90d的致残结局与从症状开始到动脉穿刺的时间直接相关，任何延迟机械取栓的原因，包括静脉注射阿替普酶后观察临床反应，都应该避免。
机械取栓目标为血管造影示脑梗死区改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2b/3级再灌注，以
最大可能获得良好临床结局。
2018指南细化了可回收支架机械取栓需满足的条件，即：卒中前改良Rankin量表（mRS）评分0～1分；因颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致AIS；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分；发病6 h内可接受（股动脉穿刺）。
2018指南新推荐因前循环LVO所致的AIS患者，若符合DAWN或DEFUSE3标准，在发病后6～16 h内行机械取栓（Ⅰ/A）；若只符合DAWN标准，也可在发病后6～24 h内行机械取栓（Ⅱa/B-R）。
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