居（村）委编码
XX 市老年人社会保障卡申领登记表
□□□□□□（政府救济对象，财政补助工本费）
区（县
级市）
街 （镇）
居(村) 委会
填表人
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填表
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第  页
条码区，不得涂写画，禁止粘贴非条码资料。
本人自愿申领：□ 三合一卡  □ 套卡
姓名：            民族：      性别：
现住址：
(手机)：
困难证明名称：                              困难证明号码：
同意使用本人公安户籍信息、身份证照片（仅适用
于已办理广州市第二代身份证人员）及本表所填资料
身份证号码：    用于社会保障卡制作及服务。 签名：
无第二代身份证或
签发机关不是广州
的必须粘贴小一寸白底相片。
身份证复印件粘贴处（必须粘贴）
填表注意事项：
一、填表人须使用正楷字体认真填写左框中的所有内容。
二、如果填表人的第二代身份证签发机关为广州市公安局
（含各下属分局），同意使用本人公安户籍信息、二代
身份证照片及本表所填资料用于社会保障卡制作及服务的，在“签名区”中直接签名授权使用本人资料。 三、申办人可自愿选择申办“三合一卡”或“套卡”。“三合
一卡”是将社保卡、老人优待证、老人乘车优惠卡应用
功能合成1张卡；“套卡”是2张卡，一张是社保卡接触卡，一张是具备老人优待证、老人乘车优惠卡功能的
社保卡感应卡。该项必填选其一。 本人自愿申领：□ 三合一卡  □ 套卡
姓名：            民族：      性别：      现住址：
(手机)：                            困难证明名称：                              困难证明号码：                                          同意使用本人公安户籍信息、身份证照片（仅适用 于已办理广州市第二代身份证人员）及本表所填资料
身份证号码：    用于社会保障卡制作及服务。 签名：
无第二代身份证或签发机关不是广州的必须粘贴小一寸
白底相片。        身份证复印件粘贴处（必须粘贴）
填表注意事项：
一、填表人须使用正楷字体认真填写左框中的所有内容。 二、如果填表人的第二代身份证签发机关为广州市公安局
二代身份证办理
（含各下属分局），同意使用本人公安户籍信息、二代身份证照片及本表所填资料用于社会保障卡制作
及服务的，在“签名区”中直接签名授权使用本人资料。 三、申办人可自愿选择申办“三合一卡”或“套卡”。“三合一卡”是将社保卡、老人优待证、老人乘车优惠卡应用功能合成1张卡；“套卡”是2张卡，一张是社保卡接
触卡，一张是具备老人优待证、老人乘车优惠卡功能的
社保卡感应卡。该项必填选其一。 本人自愿申领：□ 三合一卡  □ 套卡
姓名：            民族：      性别：      现住址：
(手机)：                            困难证明名称：                              困难证明号码：
同意使用本人公安户籍信息、身份证照片（仅适用 于已办理广州市第二代身份证人员）及本表所填资料 身份证号码：    用于社会保障卡制作及服务。 签名：
无第二代身份证或签发机关不是广州的必须粘贴小一寸
白底相片。
身份证复印件粘贴处（必须粘贴）
填表注意事项：
一、填表人须使用正楷字体认真填写左框中的所有内容。 二、如果填表人的第二代身份证签发机关为广州市公安局（含各下属分局），同意使用本人公安户籍信息、二代身份证照片及本表所填资料用于社会保障卡制作及服务的，在“签名区”中直接签名授权使用本人资料。
三、申办人可自愿选择申办“三合一卡”或“套卡”。“三合一卡”是将社保卡、老人优待证、老人乘车优惠卡应用
功能合成1张卡；“套卡”是2张卡，一张是社保卡接触卡，一张是具备老人优待证、老人乘车优惠卡功能的社保卡感应卡。该项必填选其一。 本人自愿申领：□ 三合一卡  □ 套卡
姓名：            民族：      性别：      现住址：
(手机)：                            困难证明名称：                              困难证明号码：
同意使用本人公安户籍信息、身份证照片（仅适用 于已办理广州市第二代身份证人员）及本表所填资料
身份证号码：    用于社会保障卡制作及服务。 签名：
无第二代身份证或签发机关不是广州的必须粘贴小一寸
白底相片。
身份证复印件粘贴处（必须粘贴）
填表注意事项：
一、填表人须使用正楷字体认真填写左框中的所有内容。 二、如果填表人的第二代身份证签发机关为广州市公安局
（含各下属分局），同意使用本人公安户籍信息、二代身份证照片及本表所填资料用于社会保障卡制作及服务的，在“签名区”中直接签名授权使用本人资料。
三、申办人可自愿选择申办“三合一卡”或“套卡”。“三合一卡”是将社保卡、老人优待证、老人乘车优惠卡应用
功能合成1张卡；“套卡”是2张卡，一张是社保卡接触卡，一张是具备老人优待证、老人乘车优惠卡功能的
社保卡感应卡。该项必填选其一。 本人自愿申领：□ 三合一卡  □ 套卡
姓名：            民族：      性别：      现住址：
(手机)：                            困难证明名称：                              困难证明号码：                                            同意使用本人公安户籍信息、身份证照片（仅适用 于已办理广州市第二代身份证人员）及本表所填资料
身份证号码：    用于社会保障卡制作及服务。 签名：
无第二代身份证或签发机关不是广州的必须粘贴小一寸
白底相片。        身份证复印件粘贴处（必须粘贴）
填表注意事项：
一、填表人须使用正楷字体认真填写左框中的所有内容。 二、如果填表人的第二代身份证签发机关为广州市公安局
（含各下属分局），同意使用本人公安户籍信息、二代身份证照片及本表所填资料用于社会保障卡制作及服务的，在“签名区”中直接签名授权使用本人资料。 三、申办人可自愿选择申办“三合一卡”或“套卡”。“三合一卡”是将社保卡、老人优待证、老人乘车优惠卡应用
功能合成1张卡；“套卡”是2张卡，一张是社保卡接触卡，一张是具备老人优待证、老人乘车优惠卡功能的社保卡感应卡。该项必填选其一。