【基金项目】解放军总医院科技创新苗圃基金项目（１４ＫＭＭ１４
）【收稿日期】２０１６ ０９ １８【修回日期】２０１７ ０２ ０６
△【通讯作者】Ｔｅｌ：１３６０１３２０７８１；Ｅ ｍａｉｌ：ｑｕａｎｊｉｎ２００４＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
王海军，史
扬，李
健，司全金△，王玉堂
（中国人民解放军总医院南楼心内科，北京１００８５３
）【摘要】目的：探讨植入心脏起搏器的老年阵发性房颤患者再发房颤（包括无症状性房颤）发生率及左房容积指数对再发房颤的影响。方法：收集２０１２年１月 ２０１３年１２月在我院起搏器门诊长期随访且未服用抗心律失常药物的起搏器术后老年阵发性房颤患者１４８例，记录基线特征、超声心动图
参数及随访期间内房颤发生情况。分别根据左房容积指数及房颤负荷进行分组，应用Ｃｏｘ回归分析探讨起搏器检测的再发房颤及房颤高负荷的危险因素。结果：患者平均随访时间为２２．７９个月，期间５７．４３％的患者再发房颤，２２．９７％的患者为房颤高负荷，１５．５４％的患者为无症状房颤。多因素Ｃｏｘ回归分析发现左房增大分别是再发房颤及房颤高负荷的独立危险因素。结论：左房容积指数是预测起搏器术后老年阵发性房颤患者房颤复发及房颤高负荷的独立危险因素。【关键词】心脏起搏器；阵发性心房颤动；左房容积指数；老年【中图分类号】Ｒ５４１．７
【文献标识码】Ａ
【文章编号】１０００ ６８３４（２０１７）０３ ２５１ ０５
【ＤＯＩ】１０．１２０４７／ｊ．ｃｊａｐ．５４９３．２０１７．０６３
Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｌｅｆｔａｔｒｉａｌｅｎｌａｒｇｍｅｎｔｏｎｔｈｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ
ｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒ
ｐａｃｅｍａｋｅｒｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ
ＷＡＮＧＨａｉ ｊｕｎ，ＳＨＩＹａｎｇ，ＬＩＪｉａｎ，ＳＩＱｕａｎ ｊｉｎ△，ＷＡＮＧＹｕ ｔａｎｇ
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｒｉａｔｒｉｃＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ
）【ＡＢＳＴＲＡＣＴ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｌｅｆｔａｔｒｉａｌｖｏｌｕｍｅｉｎｄｅｘ（ＬＡＶＩ）ｏｎｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｍｐｌａｎｔｅｄｃａｒｄｉａｃｐａｃｅｍａｋｅｒｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｏｎｅｈｕｎｄｒｅｄａｎｄｆｏｒｔｙｅｉｇｈｔｅｌｄｅｒｌｙｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔａｎｔｉａｒｒｈｙｔｈｍｉｃｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙａｆｔｅｒｃａｒ ｄｉａｃｐａｃｅｍａｋｅｒｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１２ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１３ｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ．Ｔｈｅｂａｓｅｌｉｎｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｐａｒａｍｅｔｅｒｓ，ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔａｔｒｉａｌ
ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｂｕｒｄｅｎｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｂｕｒｄｅｎｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｌｅｆｔａｔｒｉａｌｖｏｌｕｍｅｉｎｄｅｘ．ＭｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅＣｏｘｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｗａｓａｄｏｐｔｅｄｔｏｃａｌｃｕｌａｔｅｔｈｅａｄｊｕｓｔｅｄｈａｚａｒｄｒａｔｉｏ（ＨＲ）ｏｆｌｅｆｔａｔｒｉａｌｖｏｌｕｍｅｉｎｄｅｘｆｏｒｔｈｅｄｅｖｉｃｅ ｄｅｔｅｃｔｅｄｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｂｕｒｄｅｎ．Ｒｅ ｓｕｌｔｓ：Ｄｕｒｉｎｇａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ２２．７９ｍｏｎｔｈｓｆｏｌｌｏｗ ｕｐｐｅｒｉｏｄ，５７．４３％ｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，２２．９７％ｏｆｔｈｅｐａ ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｉｇｈｉｎｔｅｎｓｉｔｙｂｕｒｄｅｎｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ａｎｄ１５．５４％ｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｗｅｒｅｆｏｕｎｄ．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ
Ｃｏｘｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｌｅｆｔａｔｒｉａｌｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ（ＬＡＶＩ＞２８ｍｌ／ｍ２
）ｗａｓａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｔｈｅｄｅｖｉｃｅ ｄｅｔｅｃｔ
ｅｄｒｅｃｕｒ
ｒｅｎｃｅｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５）ａｎｄａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｂｕｒｄｅｎ（Ｐ＜０．０１）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｌｅｆｔａｔｒｉａｌｖｏｌｕｍｅｉｎｄｅｘｉｓａｎｉｎｄｅ ｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｔｈｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｂｕｒｄｅｎｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｆｔｅｒｐａｃｅｍａｋｅｒｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．
【ＫＥＹＷＯＲＤＳ】ｃａｒｄｉａｃｐａｃｅｍａｋｅｒ；ｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；ｌｅｆｔａｔｒｉａｌｖｏｌｕｍｅｉｎｄｅｘ；ｅｌｄｅｒ
心房颤动（ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ＡＦ
）简称房颤，是临床上最常见的持续性心律失常之一，且能够显著增加血栓栓塞事件的风险。房颤发生时可使部分患者产生心悸等相关症状，但也有部分房颤患者因无症状而被漏诊或误诊，甚至直到体检或出现脑卒中等血栓事件时才发现房颤，故房颤的发病率可能被低
估。已有研究指出房颤患者中有近１／３
为无症状性房颤［１］，且无症状性房颤同样显著增加卒中风险［２n号房时间
］，故准确评估房颤再发并及早发现无症状性房颤是房
颤预防及中的一个重要环节。
目前诊断心房颤动的最常用方法为心电图、动态心电图及心电监护等，虽简单易行且诊断准确率高，但均有相对的时限性，无法更长时间持续监测心律。近年来随着带心房电极的心脏起搏器技术的巨大进步，起搏器对心律失常的记录也提供了一种有
效的监测手段。研究表明［
２
］对已经植入起搏器的患７
５２中国应用生理学杂志，２０１７，３３（３）
者而言，有效利用起搏器存储的心房高频事件（ａｔｒｉａｌｈｉｇｈｒａｔｅｅｐｉｓｏｄｅ，ＡＨＲＥ）（心房率大于设定频率的房性心动过速）能提高阵发性房颤甚至无症状性房颤的检出率，但目前
国内相关资料较少。此外，已有研究表明包括体重指数、代谢综合征、心外膜脂肪体积、房颤类型及左房大小均与房颤的发生及复发有关，其中左房大小作为临床评价左房结构重塑的标准备受关注。既往研究中常应用左房前后径判断左房大小，而近期研究表明左房容积指数（ｌｅｆｔａｔｒｉｕｍｖｏｌｕｍｅｉｎｄｅｘ，ＬＡＶＩ），即左房容积与体表面积的比值，是较左房直径更准确的评价指标［３］。应用左房容积指数替代左房内径可以提高诊断左房增大的灵敏度及特异性，但有关左房容积指数对预测起搏器术后老年阵发性房颤患者再发房颤及房颤负荷影响的研究较少。本研究通过获取起搏器存储的心房高频事件观察起搏器术后的老年阵发性房颤患者再发房颤及房颤负荷情况，探讨左房容积指数对房颤再发及房颤高负荷的影响。
１材料与方法
１．１研究对象
收集２０１２年１月至２０１３年１２月于我院起搏器门诊长期随诊的植入心脏双腔起搏器的老年阵发性房颤患者１４８例，所有患者每隔３个月至我院起搏器门诊复诊，通过程控仪判读起搏器记录的心电信息等方式收集房颤发作情况，并记录一般情况、基线疾病史、化验检查及抗心律失常用药方案。入选标准：年龄≥６５岁的合并病态窦房结综合征及非瓣膜性阵发性房颤患者，已植入Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ双腔心脏起搏器且随访至少６个月以上。排除标准：起搏器工作模式为ＶＶＩ等无法感知心房心电活动
及存储心房高频事件、随访期间服用预防房颤复发的抗心律失常药物（如胺碘酮、心律平及β受体阻滞剂等）、曾行心房颤动射频消融术、先天性心脏病；持续性房颤或永久性房颤患者、甲状腺功能亢进患者。
１．２方法
１．２．１基线临床资料由经专门培训的医师按统一流程收集基线资料，包括年龄、性别、身高、体重、血压、心率、脉搏等一般情况、基线疾病史、超声心动图参数、基线用药情况及相关化验检查等。记录起搏器手术及起搏器程控相关信息：起搏器植入时间、型号、电极植入位置、起搏电极参数（心房感知、阈值及阻抗，心室感知、阈值及阻抗）、参数设置（心房输出、感知、心室输出、感知、心房高频事件设置、最低心率、最大跟踪频率、ＡＶ间期、自动阈值管理等）。１．２．２诊断及分组标准起搏器识别的房颤诊断标准［４］：心房率＞１９０次／分且持续５ｍｉｎ以上，且心房率大于心室率。根据随访期间内有无房颤发作分为未发生房颤组及房颤组，房颤组患者根据随访期间内任意２４ｈ内房颤发作时间是否大于６ｈ又分为房颤高负荷组（２４ｈ内房颤发作累计≥６ｈ）及房颤低负荷组（２４ｈ内房颤发作时间累计＜６ｈ）［５］。
应用彩多普勒超声诊断仪测定室间隔厚度（ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｔｈｉｃｋｎｅｓｓ，ＩＶＳＴ）、左室后壁厚度（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｗａｌｌｔｈｉｃｋｎｅｓｓｏｆｌ
ｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅ，ＬＶＰＷＴ）和左室舒张末内径（ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｎｄｄｉａｓｔｏｌｉｃｄｉｍｅｎ ｓｉｏｎ，ＬＶＤｄ），通过Ｄｅｖｅｒｅｕｘ公式计算得出左室质量（ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｍａｓｓ，ＬＶＭ）：ＬＶＭ（ｇ）＝１．０４×［（ＩＶＳＴ＋ＬＶＰＷＴ＋ＬＶＤｄ）３ ＬＶＤｄ３］ １３．６；应用Ｄｕｂｏｉｓ公式计算体表面积（ｂｏｄｙｓｕｒｆａｃｅａｒｅａ，ＢＳＡ）：ＢＳＡ（ｍ２）＝０．００７１８４×［体重（Ｋｇ）］０．４２５×［身高（ｃｍ）］０．７２５；左室质量指数（Ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＬＶＭＩ）：ＬＶＭＩ（ｇ／ｍ２）＝ＬＶＭ／ＢＳＡ。左室肥厚（Ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ，ＬＶＨ）诊断标准为ＬＶＭＩ＞１２５ｇ／ｍ２（男性），ＬＶＭＩ＞１２０ｇ／ｍ２（女性）。
采用双平面Ｓｉｍｐｏｎ’ｓ法测量左心房容量指数（ｌｅｆｔａｔｒｉａｌｖｏｌｕｍｅｉｎｄｅｘ，ＬＡＶＩ）判定左心房大小［９］，分别测量收缩末期主动脉后壁至左房的距离Ｄ１及心尖四腔心层面上左心房的长轴Ｄ２和短轴Ｄ３，左心房容积计算公式：ＬＡＶ（ｍｌ）＝（／６）×Ｄ１×Ｄ２×Ｄ３；左房容量指数计算公式：ＬＡＶＩ（ｍｌ／ｍ２）＝ＬＡＶ／ＢＳＡ。将ＬＡＶＩ＞２８ｍｌ／ｍ２定义为左心房增大［３］。１．２．３随访及终点事件入选患者每３个月来我院起搏器门诊复诊，记录随访过程中应用血管紧张素转换酶抑制剂（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎ ｈｉｂｉｔｏｒ，ＡＣＥＩ）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ａｎ ｇｉｏｔｅｎｓｉｎⅡｒｅ
ｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔ，ＡＲＢ）类药物、他汀类药物及利尿剂等药物情况及辅助检查、化验指标，并记录有无房颤再发相关的症状或体征。主要终点事件为房颤再发及房颤负荷。
１．３统计学方法
应用ＳＰＳＳ１９．０统计软件进行处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（珋ｘ±ｓ）表示。计量资料间的比较应用ｔ检验或方差分析，定性资料应用百分比表示，组间资料的比较用χ２检验。将入选人按不同房颤负荷进行分组，分别进行Ｋａｐｌａｎ Ｍｅｉｅｒ时序检验及Ｃｏｘ回归分析。
８
５
２ＣｈｉｎＪＡｐｐｌＰｈｙｓｉｏｌ，２０１７，３３（３）
２结果
２．１基线资料比较
入选植入永久性心脏起搏器术后的老年阵发性房颤患者共计１４８例，平均年龄为（８５．６０±６．
２６）岁，７５岁以上患者占９３．２４％，女性占５．４１％，男性占９４．５９％。所有患者植入的起搏器均为美敦力公司ＳＥＮＳＩＡ系列的ＲＥＤＲ０１型号，常规开启ＳｅａｒｃｈＡＶ＋功能，而合并房室传导阻滞患者关闭此功能，所有患者均未开启频率应答功能。最低起搏频率设置为６０次／分，最高跟踪频率为１３０次／分。所有入选患者在随访期间内起搏器工作均正常，心房电极植入部位均为右心耳，程控过程中心房感知均在正常范围（Ｐ波＞２．０ｍＶ），且无明显波动。所有患者平均随访时间为（２２．７９±７．０３）月，其中８５例患者再发房颤（５７．４３％），按任意２４ｈ内累计６ｈ以上为标准，有３４例患者为房颤高负荷（２２．９７％），５１例患者为房颤低负荷（３４．４６％）。根据再发房颤患者有无房颤相关症状进行分析发现其中无症状房颤患者为２３例，占所有再发房颤患者的２７．０６％，占全部患者的１５．５４％。
将入选患者按房颤负荷分为未再发房颤组、房颤低负荷组及房颤高负荷组进行比较，发现与未再发房颤组患者相比，房颤高负荷组患者脑卒中（Ｐ＜０．０５）的患病率更高，２型糖尿病的患病率偏低（Ｐ＜０．０５），左房容积指数更大（Ｐ＜０．０１），脑利钠肽前体水平更高（Ｐ＜０．０１）；与未再发房颤组患者相比，房颤低负荷组患者女性比例更高（Ｐ＜０．０５）；与房颤低负荷组相比，房颤高负荷组患者左房容积指数更大（Ｐ＜０．０１），脑利钠肽前体水平更高（Ｐ＜０．０１），各组间其它基线资料比较无显著差异（表１）。
Ｔａｂ．１Ｂａｓｅｌｉｎｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓａｃｃｏｒｄｉ
ｎｇｔｏｃａｔｅｇｏｒｉｅｓｏｆｂｕｒｄｅｎｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｂｕｒｄｅｎ
ＶａｒｉａｂｌｅｓＮｏＡＦｂｕｒｄｅｎ
（ｎ＝６３）＜６ｈｏｆＡＦｂｕｒｄｅｎ
（ｎ＝５１）
≥６ｈｏｆＡＦｂｕｒｄｅｎ
（ｎ＝３４）
Ａｇｅ（ｙ）８６．７９±５．６０８５．４１±６．０１８３．６８±７．３７
Ｆｏｌｌｏｗ ｕｐ（ｍ）２３．０４±７．１２２２．７２±７．４５２２．４３±６．３７
Ｆｅｍａｌｅ（％）１（１．５９）６（１１．７６） １（２．９４）
ＢＭＩ（ｋｇ／ｍ２）２４．９７±２．９４２４．３５±３．０９２４．５１±２３．７９
Ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ（％）４９（７７．７８）４２（８２．３５）２９（８５．２９）
Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ（％）１２（１９．０５）６（１１．７６）１０（２９．４１）
Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ（％）４９（７７．７８）３８（７４．５１）２５（７３．５３）
Ｓｔｒｏｋｅ（％）７（１１．１１）８（１５．６９）１０（２９．４１）
Ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ（％）３０（４７．６２）２８（５４．９０）９（２６．４７）
Ｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ（％）１９（３０．１６）１３（２５．４９）９（２６．４７）
ＥＦ（％）５８．９７±６．６５６１．１８±４．６６５９．５９±５．１７
ＬＶＭＩ（ｇ／ｍ２）１２７．６５±２７．５４１３２．５２±３３．３７１３８．９３±２６．１３
ＬＶＨ（％）３０（４７．６２）２９（５６．８６）２２（６４．７１）
ＬＡＶＩ（ｍｌ／ｍ２）２３．１６±４．１１２４．０５±４．７７２９．２６±６．１８ ＃
ＬＡＶＩ＞２８ｍｌ／ｍ２（％）６（９．５２）８（１５．６９）１５（４４．１２）
Ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ（ｇ／Ｌ）１２６．８６±１５．０８１２４．６１±１８．１４１２８．４１±１４．４８
ｅＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２）７３．０８±２６．６８７０．７８±２６．５５７２．５９±２２．７２
Ｎｔ ｐｒｏＢＮＰ（ｐｇ／ｍｌ）７６６．１１±１０３４．０８１０４１．８０±１４１１．００２３１３．７２±２８８７．２３ ＃
ＡＣＥＩ／ＡＲＢ（％）２９（４６．０３）２１（４１．１８）１５（４４．１２）
Ｄｉｕｒｅｔｉｃｓ（％）１６（２５．４０）１１（２１．５７）１２（３５．２９）
Ｓｔａｔｉｎｄｒｕｇｓ（％）４０（６３．４９）３３（６４．７１）２１（６１．７６）ＡＦ：Ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；ＢＭＩ：Ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ；ＥＦ：Ｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ；ＬＶＭＩ：Ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｍａｓｓｉｎｄｅ；ＬＶＨ：Ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｈｙｐｅｒ ｔｒｏｐｈｙ；ＬＡＶＩ：Ｌｅｆｔａｔｒｉｕｍｖｏｌｕｍｅｉｎｄｅｘ；ｅＧＦＲ：Ｅｓｔｉｍａｔｅｄｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔ
ｅ；ＮＴ ｐｒｏＢＮＰ：Ｎ ｔｅｒｍｉｎａｌｐｒｏｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅ；ＡＣＥＩ：Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ；ＡＲＢ：Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ．
Ｐ＜０．０５ｖｓＮｏＡＦｂｕｒｄｅｎｇｒｏｕｐ；＃Ｐ＜０．０５ｖｓ＜６ｈｏｆＡＦｂｕｒｄｅｎ
２．２随访期间房颤再发及房颤高负荷的发生情况入选的１４８例起搏器术后老年阵发性房颤患者平均随访２２．８个月，按左房容积指数分为左房增大组（ＬＡＶＩ＞２８ｍｌ／ｍ２）及对照组（非左房增大组），其中左房增大组共２３例患者再发房颤（７９．３１％），对照组６２例患者再发房颤（５２．１０％）；按任意２４ｈ内累计６ｈ以上为标准，左房增大组有１５例患者为房颤高负荷（５１．７２％），对照组１９例患者为房颤高负荷（１５．９７％）。通过Ｋａｐｌａｎ Ｍｅｉｅｒ生存曲线分组比较发现，左房增大组患者再发房颤及房颤高负荷比例均显著高于对照组（Ｐ＜０．０５，图１）。
９
５
２
中国应用生理学杂志，２０１７，３３（３）
Ｆｉｇ．１Ｋａｐｌａｎ Ｍｅｉｅｒｅｓｔｉｍａｔｅｓｏｆｃｕｍｕｌａｔｉｖｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓｏｆ（Ａ）ａ ｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄ（Ｂ）ｈｉｇｈａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｂｕｒ ｄｅｎ
２．３起搏器术后老年阵发性房颤患者再发房颤的Ｃｏｘ回归分析
通过Ｃｏｘ回归单因素分析，发现左房增大（Ｐ＜０．０５）是再发房颤的危险因素，在本研究中性别、冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中、慢性肾功能不全、心力衰竭、左室肥厚、服用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ类药物、服用他汀类药物及服用利尿剂作为房颤再发的危险因素尚未达到显著性水平（表２）。
Ｔａｂ．２Ｈａｚａｒｄｒａｔｉｏｓ（９５％ＣＩ）ｆｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａ ｔｉｏｎａｍｏｎｇ１４８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ
Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ
Ｕｎｉｖａｒｉａｔｅｍｏｄｅｌ
ＨＲ９５％ＣＩＰ
ＬＡＶＩ＞２８ｍｌ／ｍ２１．７１２１．０６０ ２．７６５０．０２８Ｆｅｍａｌｅ１．５８００．７２６ ３．４４１０．２４９ＣｏｒｏｎａｒｙＨｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ１．３２９０．７４６ ２．３６８０．３３４Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ１．００９０．６２１ １．６４００．９７１ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｌｌｉｔｕｓ１．４１１０．９１０ ２．１８６０．１２４Ｓｔｒｏｋｅ１．２４３０．７３８ ２．０９３０．４１３Ｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ１．６４６０．９６５ ２．８０９０．０６７Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ１．４８７０．８５３ ２．５９３０．１６２ＬＶＨ１．４２９０．８７１ ２．３４５０．１５７ＡＣＥＩ／ＡＲＢ０．４０２０．１４７ １．０９９０．０７６ＳｔａｔｉｎＤｒｕｇｓ１．０３６０．６６４ １．６１６０．８７６Ｄｉｕｒｅｔｉｃｓ１．２０７０．７４５ １．９５３０．４４５ＣＩ：Ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒｖａｌ；ＬＡＶＩ：Ｌｅｆｔａｔｒｉａｌｖｏｌｕｍｅｉｎｄｅｘ；ＬＶＨ：Ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ；ＡＣＥＩ：Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎ ｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒ；ＡＲＢ：Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ．
２．４起搏器术后老年阵发性房颤患者房颤高负荷的Ｃｏｘ回归分析
通过单因素分析，发现左房增大、左心室肥厚及心力衰竭是房颤高负荷的危险因素，而性别、冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中、慢性肾功能不全、服用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ类药物、服用他汀类药物及服用利尿剂均与房颤高负荷无关。将左房增大、左心室肥厚及心肌衰竭纳入到多因素Ｃｏｘ回归方程，发现左
房增大（Ｐ＜０．０１）是入选的起搏器术后老年房颤患者房颤高负荷的独立危险因素（表３）。
Ｔａｂ．３Ｈａｚａｒｄｒａｔｉｏｓ（９５％ＣＩ）ｆｏｒｏｖｅｒ６ｈｏｆＡＦｂｕｒｄｅｎａｍｏｎｇ１４８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｒｏｘｙｓｍａｌａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ
≥６ｈｏｆＡＦｂｕｒｄｅｎ
ＵｎｉｖａｒｉａｔｅｍｏｄｅｌＭｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅｍｏｄｅｌ
ＨＲ９５％ＣＩＰｖａｌｕｅＨＲ９５％ＣＩＰ
ＬＡＶＩ＞２８ｍｌ／ｍ２３．６４１１．８４８ ７．１７３＜０．０１３．６４１１．８４８ ７．１７３＜０．０１ＬＶＨ２．１２２１．０４３ ４．３１７０．０３８
Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ２．５０５１．１７４ ５．３４３０．０１８
ＡＦ：Ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；ＣＩ：Ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒｖａｌ；ＬＡＶＩ：Ｌｅｆｔａｔｒｉａｌｖｏｌｕｍｅｉｎｄｅｘ；ＬＶＨ：Ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ
３讨论
随着临床上诊断手段的丰富及我国居民就诊意识的提高，近年来心房颤动的检出率不断增加，同时也发现众多患者伴有无症状性房颤，准确评估房颤的再发并通过及时合理的有助于减少房颤导致的血栓栓塞事件并降低医疗费用。
已有研究证实可以通过起搏器记录并存储的心房高频事件判读房颤的发生情况，这也是临床中起搏器术后患者调整抗心律失常药物的一个重要评价标准。本研究选取的患者房颤再发率略高于既往部分研究［４，５］，可能与本研究入选患者年龄偏大、合并疾病较多及排除服用抗心律失常药物的患者等因素有关。此外，本研究入选患者均患有病态窦房结综合征，也是房颤再发率高的可能原因［６］。另外，本研究入选患者心房起搏电极均固定于右心耳，有研究［７］显示该位置起搏较房间隔起搏可能导致明显的房内传导阻滞，高比率心房起搏可导致左心房收缩较右心房收缩延迟，左房内压力及左房容积增大，导致心房电重构及结构重构，增加再发房颤几率。
有研究指出无症状性房颤同样显著增加卒中风
０
６
２ＣｈｉｎＪＡｐｐｌＰｈｙｓｉｏｌ，２０１７，３３（３）
险［２］，这也提示临床评价房颤复发不应简单根据症状及定期进行的心电图或动态心电图检查，如何提高非起搏器植入患者的无症状房颤检出率仍有待探讨。
本研究还发现左房增大是起搏器术后老年阵发性房颤患者房颤再发及房颤高负荷的独立危险因素。此前也有研究［８，９］在已行左房射频消融术后的房颤患者中也得了类似结论。Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究也提示左房内径每增加５ｍｍ，房颤发生的风险性可增加３９％。２０１４年ＡＨＡ／ＡＣＣ／ＨＲＳ公布的房颤指南［１０］也指出左房增大与房颤的发生及并发症的发生密切相关。其机制［１１ １３］可能包括：当左房增大并出现左房重构时，心房内的缝隙连接蛋白、结构蛋白可能出现排列紊乱或降解，甚至出现离子通道蛋白及细胞间信号传导异常，影响心房的传导速度并增加离散度，从而促进房颤的发生；左房增大常伴有舒张性心衰相关的心房充盈压过高，还伴有心房顺应性下降、内皮功能障碍、心房重构及间质纤维化，而后者可通过兴奋异位节律点、延迟动作电位传导及增加房性折返性心律失常等途径导致房颤发生或再发；炎症通过导致心房肌细胞坏死及心房肌纤维化参与了左房重构，从而导致了房颤的进展。
本研究存在一定的局限性，如本研究中心回顾性研究，且样本量偏小，可能出现病例的选择性偏倚。此外，本研究未探讨患者心室起搏比例与房颤负荷的关系，不除外较高心室起搏比例对房颤再发率、房颤
负荷的影响；既往有研究指出心房、心室起搏本身就可能增加房颤发生率，故本研究结果不能简单推论至所有房颤患者中。
综上所述，植入心脏起搏器的老年非瓣膜性阵发性心房颤动患者为再发房颤及无症状性房颤的高危人。左房增大分别是起搏器植入术后老年阵发性房颤患者再发房颤及房颤高负荷的独立危险因素。
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