病案首页填写规定
根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)的要求，结合医院情况，制定本规定.
一、病案首页项目内容分工
（一）患者基本信息部分：
1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。
2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历,病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对,在患者出院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。
二、病案首页填写基本要求                                   
（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写,有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。
如：联系人没有电话,在电话处填写“—”.
三、病案首页部分项目填写说明
（一)患者基本信息部分
1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。
3．年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（3）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天.
4．地址：
(1）出生地：指患者出生时所在地点.
(2）籍贯：指患者祖居地或原籍。
(3)现住址:指患者来院前近期的常住地址.
（4）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
(5)工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
5．入院途径：指患者收治入院的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
6．实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如:2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。当天入、出院者，住院天数计为1天.
(二）医疗信息部分
1．新生儿体重：
（1)新生儿出生体重：产妇病历、新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重".新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。
（2)新生儿入院体重:新生儿期住院的患儿应当填写。新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
2．门（急）诊诊断:指患者在住院前,由门（急）诊接诊医师住院证上填写的门(急）诊诊断。
3．转科科别：如果超过两个科室以上的转科，用“→”转接表示。
4．出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
（1）主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
（2)其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
5．入院病情：指对患者入院时病情评估情况.将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断"在患者入院时是否已具有,分为：（1）有；（2）临床未确定；（3）情况不明;（4)无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。
（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断.例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
（3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。
6．损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药.不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。
7．病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号.
8．药物过敏:指患者在本次住院以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素.
9．死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因.非死亡患者应当在“□”内填写“—”。
10．血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型.根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：（1）A；（2）B；(3）O；（4）AB；（5）不详；（6)未查.如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“（6)未查”填写.“Rh”根据患者血型检查结果填写。
11．手术及操作名称:指手术及非手术操作（包括诊断及性操作,如介入操作）名称.表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
主要手术及操作一般应与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症
而施行的，一般是指风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。
12．手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM—3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
13．手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号)要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
（1）一级手术:指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
（2）二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术.
(3）三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
（4）四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
14．切口愈合等级:
（1)0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
（2)愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间、切口未拆线或无需拆线、愈合情况尚未明确的状态.
（3）具体按以下要求填写:
中草药名称
切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
15．麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
16．离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括:
（1）医嘱离院：指患者本次结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
（2)医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
(4）非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院,但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
(5）死亡：指患者在住院期间死亡。
(6)其他:指除上述5种出院去向之外的其他情况.
17．是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。
18．颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
19．医务人员姓名：
（1）医师姓名能体现三级医师负责制.三级医师指我院人事部聘用的住院医师、主治医师和（副）主任医师，须打印后手写签名.
（2)责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士,须打印后手写签名.
(3）编码员:指负责病案编目的分类人员。
（4）质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师，须手写签名。
（5）质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士，须手写签名。
（6）质控日期：由质控医师填写。
（三)住院费用：
总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型:
1．综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3)护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2．诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用。
(1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用.