碳14呼气试验检测知情同意书
温馨提示：
1、 C14胶囊会有少量的放射线，未成年人（18岁以下）、怀孕或疑似怀孕、哺乳期女性、半年内有生育计划的受检者不建议做C14 检测；
2、 C14检查需保持空腹；
3、 近期服用抗生素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、头孢类），铋剂（枸橼酸铋钾、胶体果胶铋），质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑）敏感药物等影响检测结果，检测前1月需停用此类药物；
4、 有上消化道出血史患者，不建议做C14检查；为什么不建议年轻人做碳14
本人对以上提示已详知，同意检测。请受检者在以下横线处签名。（如家属代签须含受检者及其家属姓名）