溆浦县岗东乡卫生院病历纸
姓名        性别        年龄        病室      床位      住院号
入院记录一
姓名 吴章忠          婚况  已婚
性别  男            职业  农民
年龄  63 岁          籍贯  溆浦 
民族  汉            住址  西湖1组
入院时间      记录时间 
病史陈述者  患者本人    可靠程度  认为可靠
主诉：眩晕，呕吐2天。
现病史：
患者昨晚无明显诱因出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，不敢睁眼，不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面苍白，皮肤湿冷，为求进一步，由家属用摩托车送入我院，病后神清楚，精神极差。
既往史：既往有“低血钾”病史，无“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无手术、外伤史，无输血、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，无长住外地史，无特殊环境、毒物接触史。
婚育史：22岁结婚，生2女，爱人及子女均健。
家族史：家族中无特殊病史可询。
体格检查：
T    P 73次/分    R 19次/分  BP  115/60mmHg   
溆浦县岗东乡卫生院病历纸
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入院记录二
发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，面苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹和出血点，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，无鼻翼煸动，鼻腔内无分泌物，鼻旁窦无压痛，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未见明显充盈,气管居中，甲状腺不肿大。胸廓形态正常，触无异样，叩呈清音，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心前区无隆起，心界不大，心尖博动位于第五肋左锁骨中线内 处。心率73次/分，律齐，未闻及明显杂音。舟状腹，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，未扪及包块，上腹部稍有压痛，胆囊点和麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。二阴未查，脊柱及四肢未见明显异常，生理反射可，未引出神经系统病理反射。
      辅助检查：缺
                    入院诊断：内耳眩晕症
   
溆浦县岗东乡卫生院病历纸
姓名        性别        年龄        病室      床位      住院号
病程记录一
2012．9．8  7：00
一、病例特点：
1、患者吴章忠，男，63岁，病程2天。
2、突然出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，不敢睁眼，不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面苍白，皮肤湿冷。
3、既往有“低血钾”病史。
4、体查：T  P 73次/分  R 19次/分  BP  115/60mmHg神志清楚，精神较差，面苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率73次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
5、辅助检查：缺。
二、初步诊断：内耳眩晕症。
三、诊断依据：
淅1、患者吴章忠，男，63岁，病程2天。2、突然出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，动则眩晕更剧，静卧则稍缓。3、神志清楚，精神较差，面苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率73次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。支持诊断。
四、病例分型：A型
五、诊疗计划：
1、内科护理常规，‖级护理。
2、完善相关检查。
3、抗晕止呕，改善内耳血液循环及对症支持。