投保单号：
人身保险投保单（电子版）
■ 我已阅读人身保险投保提示 预选保险合同号码
投保人资料
姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日婚姻状况： 国籍： 户籍： 省 市 文化程度：
证件类型： 证件有效期至：年 月 日证件号码 职业代码：
单位名称： 在职情况： 部门及工作内容：
单位电话： 住址电话： 移动电话：
与被保险人关系： E-mail：
现住址或单位地址： 邮编：
：
被保险人资料
姓 名： 性别： 出生日期：年 月 日婚姻状况： 国籍： 户籍： 省 市 文化程度：
证件类型： 证件有效期至：年 月 日证件号码： 职业代码：
单位名称： 在职情况： 部门及工作内容：
现住址或单位地址： 邮编：
单位电话： 住址电话： 移动电话：
受益人资料
姓名 性别 出生日期证件
类型 证件号码 与被保险人本兮死了?
关系
受益
顺序 受益份额（%）
身故
保险金
满期/生存保
险金/生存
年金
1.若未指定身故保险金受益人，则身故保险金作为被保险人的遗产，依法给付。最新何鸿燊家的关系图
2.若未指定受益顺序及受益份额，则保险金由所有指定受益人平均分配。
3.其他保险金受益人为被保险人本人。
601120000000312 A65787654
小王男19810720已婚中国北京北京本科
台湾通行证长期12345674030504
新光海航人寿保险在职 保险
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本人
北京市朝阳区建国路100022
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小王男19810720已婚中国北京北京本科
台湾通行证长期12345674030504
新光海航人寿保险在职 保险北京市朝阳区建国路100022
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保障计划
险种名称
保险期间交费期间 基本保额/
份数/档次
保险费
主
险
附加险
保险费合计（以人民币“元”的整数为计算单位；角、分数须四舍五入）
（人民币大写）            仟      佰      拾      万      仟      佰      拾      元整 ￥        元
交费方式： 一年期主险/一年期附加险申请续保： 首期保险费交费途径:  续期保险费交费途径:
选择保险费自动垫交功能：
生存保险金约定年龄：
生存年金领取方式：
红利选择方式：
保险费授权转账账户 开户银行：        银行          省          市 网点名称：
户名（即投保人）： 账号
告知内容 (以下资料是否书面如实告知，将直接影响您的申请是否通过核保及获得理赔，请您仔细阅读，如实填写。)
投 保 人 身高：    (厘米)  体重：      (公斤)  年收入：      (万元)  负债原因和金额：                  (万元)被保险人
身高：    (厘米)  体重：      (公斤)  年收入：      (万元)  负债原因和金额：                  (万元)
询  问  事  项
被保险人投保人请填写回答下列问题，并在选项后的“□”标注成“■”，若告知“是”，请在说明栏中详细说明。 是否是否1. 您目前或曾经是否有吸烟习惯？若告知“是”，请说明目前或曾经吸烟数量    支/天，延续
年，如已戒烟，请说明已戒烟    年，原因                                        。 2. 您目前或曾经是否有饮酒习惯？若告知“是”，请说明目前或曾经饮酒种类：□啤酒      毫升/天；□葡萄酒    毫升/天；□黄酒      毫升/天；□白酒或洋酒      毫升/天。延续  年。如已戒酒，请说明已戒酒  年，原因                                          。 3. 您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、特技活动、蹦极、滑雪、攀岩、潜水、探险、驾驶或搭乘非商用飞机、热气球、滑翔机及其他高风险活动的爱好？若告知“是”，请说明参加的项目以及每年大约参加的次数。
4. 您是否在国外持续居住超过三个月或正拟前往国外？若告知“是”，请详述持续居住超过3个月或正拟前往的国家或地区名称。
5. 您目前是否已有或正在申请除本公司以外的人身保险？若告知“是”，请详述投保日期、保险公司、投保险种、保险金额和保单状态等。
6. 您是否在其他保险公司投保人身保险时，曾经被拒保、延期或以附加条件承保或曾经申请过理赔？若告知“是”，请用序号说明：①拒保 ②延期 ③附加条件承保或加费承保 ④申请过理赔等具体的时间及原因。
7. 您是否因投保本保险合同而退保其他保险公司之保险合同？若告知“是”，请说明具体的原因。
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1807060018070600新光海航新海安康终身重大疾病保险至终身10年100000元
11640元11640壹壹陆肆零银行转账银行转账是小王
12345678工商年交
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询 问 事 项被保险人投保人请填写回答下列问题，并在选项后的“□”标注成“■”，若告知“是”，请在说明栏中详细说明。是否是否
8.在目前以及过去三年内您是否有下列检查项目的异常结果？例如血压、血液检查、尿液检查、艾滋病相关检查、心电图、X光、超声波、CT、核磁共振、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、活检及其他检查？若有，请说明并提供检查结果。
9.您是否目前正在使用或曾经使用止痛药、麻醉剂、镇静安眠剂、、、有机溶剂等？
10.您是否曾经接受过输血及血制品，或曾被拒绝献血？ 若告知“是”，请说明具体的时间及原因。
11.您的祖父母、父母、子女、兄弟妹是否有人患有癌症、白血病、血友病、心脑血管疾病、糖尿病、病毒性肝炎或肝炎病毒携带、多囊肝、多囊肾、肠息肉或其他遗传性疾病？是否有60岁以前去世的？(请详细说明死亡年龄及死亡原因) □
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您是否目前患有或者曾经患有下列症状、疾病或目前计划进行手术或曾有手术史？
12.反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、胸痛、血压升高、心脏杂音、心慌、气短、呼吸困难、不能平卧、口唇发紫、瘀血、鼻出血、反复齿龈出血、呕血、咳血、浮肿、腹痛、腹泻、便血、黑便、反复尿频、尿痛、血尿、蛋白尿、视力下降、听力下降、原因不明的声音嘶哑、原因不明的发热、关节红肿或疼痛、活动受限、原因不明的消瘦（一年内体重下降超过10公斤）、肥胖等？
13.脑、神经系统及精神方面：神经衰弱、神经官能症、精神疾病、抑郁症、智能障碍、癫痫、瘫痪、脑梗塞、脑出血、短暂性脑缺血发作、脑血管畸形、脑血管瘤、脑膜炎或脑炎、脑积水、帕金森氏病、震颤、多发性硬化症、脊髓疾病、重症肌无力、脑部手术？
14.眼耳鼻喉咽系统：美尼尔病、耳鸣、复视、视野缺损、近视达800度以上、白内障、青光眼、视网膜剥离或出血、视神经病变、虹膜睫状体炎、失明、聋或哑、鼻中隔偏曲、五官炎症、五官息肉或五官手术？
15.心脏、血管系统：高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病、甲亢性心脏病、心脏瓣膜疾病、心肌炎或心肌病、心包炎、心内膜炎、室壁瘤、动脉瘤、心导管检查或介入、心脏血管手术、下肢静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加氏综合症、雷诺氏综合征？
16.呼吸系统：哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺脓肿、肺大泡、肺栓塞、、气胸、胸膜炎、胸腔积液、间质性肺病、肺纤维化、膈肌麻痹、阻塞性睡眠呼吸暂停、、尘肺、矽肺、气管或肺部外伤或手术？
17.消化系统：肝区疼痛、黄疸、肝炎病毒携带、肝炎、肝硬化、肝功能异常、酒精性肝病、中重度脂肪肝、胃或食道静脉曲张、肝脓肿、多囊肝、肝血管瘤、肝内胆管炎、胆囊炎、肝内结石、胆结石、胆囊或胆管息肉、胃或十二指肠炎症或溃疡、出血或穿孔、反流性食管炎、胰腺炎、胰腺假性囊肿、肝脾肿大、溃疡性结肠炎、肠息肉、克隆病、肠易激综合征、腹膜炎、痔疮、阑尾炎、腹部外伤或手术？ 18.泌尿系统：尿道畸形、狭窄、泌尿系结石、膀胱炎、肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、肾积水、肾囊肿、肾功能异常、尿毒症、肾移植、泌尿系统外伤或手术？
19.内分泌、血液系统：高血糖、尿糖阳性、糖尿病、高脂血症、痛风、高尿酸血症、垂体瘤、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、甲状腺肿、肾上腺机能亢进或减退、皮质醇增多
症、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、紫癜、脾或淋巴结肿大、脾功能亢进、贫血、白细胞减少、粒细胞缺乏、传染性单核细胞增多症、血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、血友病、淋巴瘤？
20.骨骼、关节、结缔组织：脊柱、胸廓、四肢及关节畸形或缺失或运动障碍、骨折、肌肉强直、无力或萎缩、肌营养不良症、股骨头坏死、椎间盘增生或突出、颈椎病、椎管狭窄、脊柱裂、强直性脊柱炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结节病、骨关节炎、红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、白塞氏病等？
21.肿瘤、癌症、肉瘤、肿块、白血病、囊肿、息肉、赘生物、结石？
22.是否有任何身体残疾状况（如肢体缺损、视力或听力障碍以及其他缺陷）？
23.其他：皮肤病（如银屑病、多形红斑等）、职业病、酒精中毒、金属、化学物品中毒或药物中毒；鼠疫、狂犬病、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎、伤寒、、脊髓灰质炎等感染性疾病、、钩端螺旋体病、结核、传染性非典型肺炎等传染性疾病；性病或艾滋病病毒感染；先天性或遗传性疾病？
24.是否还有以上未述及的症状、疾病或接受手术、诊疗或住院诊断和？ □
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女性补充告知栏
25.目前是否怀孕？若告知“是”，已怀孕 周。
26.怀孕及生产期间是否有合并症？例如：蛋白尿、血尿、高血压、糖尿病等？
27.是否患有或曾有阴道不规则流血、乳房肿块、溢乳、乳腺增生或纤维瘤、其他乳腺疾病？
28.是否患有或曾有盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫颈上皮不典型增生、宫颈炎或息肉、卵巢肿瘤、畸胎瘤或其他妇科疾病？ □
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两周岁以下（含两周岁）儿童补充告知栏
29.请告知出生时体重 公斤；出生时是否曾有产伤、窒息等异常情况？
30.是否有新生儿溶血病等新生儿疾病、畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、智能障碍、先天性或遗传性疾病？ □
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说明栏 ■
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投保须知
1. 请认真阅读所投保险种的保险条款、产品说明书（新型保险产品适用）、产品说明内容（健康保险产品适用）和人身保险投保提示，注意保险责任、免除保险人责任、犹豫期、退保等各项关键信息，并确认已了解其含义。
2. 为确保您的权益，投保人和被保险人应如实填写本投保单（电子版）并在《电子投保确认书》上亲笔签名。以身故为给付条件的保险合同，若非被保险人或其监护人在《电子投保确认书》上亲笔签名，保险合同无效，父母为其未成年子女投保的人身保险不受此限制。
3. 投保人、被保险人应如实告知，否则保险人有权依法解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担任何保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。
4. 如果需要分期交纳保险费，请投保人根据自身财务状况，选择合适的交费期间和交费金额，无法持续交纳保险费可能导致保险合同效力中止或保险合同解除。
5. 如投保人给未成年人投保以身故为给付条件的人身保险，投保人须为未成年人的父母，且身故保险金总和不能超过保险监督管理机构规定的额度。
6. 如果您购买的是保险期间为一年以上的人身保险产品，则在您收到保险合同正本并书面签收的次日零时起10日以内为犹豫期。对于犹豫期内的各项权利，业务人员应当向您详细说明。
7. 一切与本投保单（电子版）各事项及保险条款相违背或增减的业务人员说明及解释均属无效。 8. 投保人对被保险人应当具有保险利益。
9. 请投保人全面理解所要投保的产品，选择适合的保险金额和保险期间。
投保人及被保险人声明与授权
1. 本人确认在购买新光海航人寿保险有限责任公司（以下简称“贵公司”）保险时，业务人员已向本人提供保险条款，并详细说明了保险条款的内容。
2. 本人确认已认真阅读保险条款、产品说明书、产品说明内容和人身保险投保提示，对投保须知、所投保险种的条款，尤其是保险责任、免除保险人责任、投保人及被保险人权利和义务、免赔额或赔付比例的计算、申请理赔的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容均已理解并同意遵守。
3. 本人了解本合同自贵公司同意承保、收取首期保险费并签发保险合同后开始生效，生效日期在保险合同上载明。
4. 本人同意所有保险责任以保险合同所载为准，除经本人与贵公司协商一致并由贵公司采用正式程序书面修改或批注外，贵公司对任何口头或书面陈述、报告或约定均无需负责。
5. 本人同意并授权贵公司可以就有关保险事宜向任何个人、组织机构或相关单位取得投保人及被保险人的资料或索取其他有关证明文件，同意并授权凡知道或拥有任何有关本人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他相关机构或人士，均可将有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本与本件具有同等效力。
6. 针对本人所购买的保险期间为一年的非保证续保的短期险，本人知道贵公司每年度要进行续期审核，若审核不通过，则该保险期满后不再续保；若需要附加条件续保，则待附加条件达成且贵公司收取续期保险费后才予以续保。
7. 本人确认于本投保单（电子版）所做的各项声明和陈述、与投保单（电子版）有关的所有问卷及文件均完全属实无误，并且作为贵公司承保的依据，成为保险合同的重要组成部分。若不属实，贵公司可以依法解除保险合同，并对保险合同解除前的保险事故不承担保险责任。
8. 本人同意授权贵公司及银行从本人指定账户中扣取约定的保险费。若因账户存款余额不足、账户错误或其他非贵公司原因造成转账不成功，致使保险合同未生效或不能持续有效，由此引起的责任不由贵公司承担。 9. 本人同意贵公司通过电话、手机（包括手机短信）、E-mail适时提供保险信息服务。
10. 本人同意，并已经征得被保险人及受益人同意，在中国法律允许或要求的范围内，授权贵公司将该投保单信息、保险合同信息及个人信息提供给第三方机构以做合理利用。
如选择购买新型保险产品（含分红、万能、投连等保险产品），请您（投保人）在《电子投保确认书》上抄录并签名确认：“本人已阅读保险条款、产品说明书和人身保险投保提示，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”
申请日期：        年    月    日 业务人员信息
李念离婚机构名称：                                                              机构代码：
业务人员代码/姓名：
2011版
孙瑾瑾
100601000475
0060101朝阳支公司20110809