方美容;谢服役
【摘 要】目的 通过对比抑制素A单独或加入到传统三联21-三体综合征筛查前后检测结果的差异,评估抑制素A在孕中期21-三体综合征筛查中的作用,以建立一种简便、准确,且更加优化的孕期唐筛方案.方法 采集18例21-三体综合征孕妇(病例组)与90例胎儿正常孕妇(对照组)稳态浓度的血浆样品行病例对照研究,利用全自动微粒子化学发光法检测抑制素A、AFP、uE3和β-hCG含量,通过体重和孕周等校正后,用SsdwLab 5软件计算21-三体综合征风险值,并对检测结果进行统计分析.结果 抑制素A(MoM)在对照组和病例组孕妇中均符合对数正态分布;绘制各组抑制素A(MoM)频数分布图,结果相比对照组,病例组孕妇的血清抑制素A水平显著抬高(1.13±0.47 MoM vs 2.49 ±1.51 MoM,P＜0.05),中位MoM分别为1.00 MoM和2.18 MoM,描记曲线整体右移.在1％、3％和5％的假阳性率时,抑制素A单变量的检出率分别为36％、50％和60％,与β-hCG单变量的检出率相当,而优于传统三联法中的另外两个血清标志物AFP和uE3,数据间比较差异有统计学意义(P＜0.05).以抑制素A的检测数据为y,AFP、uE3和β-hCG含量为x进行Passing-Bablock线性回归,发现抑制素A与β-hCG间呈正相关,相关系数为0.34,相关性有统计学意义(P＜
0.05),而与AFP和uE3的相关性差异均无统计学意义(P＞0.05).传统三联筛查的ROC曲线下面积(ROC-AUC)为0.93,联合抑制素A后的四联筛查ROC曲线下面积为0.95;在5％假阳性率时,三联法和四联法的诊断敏感度分别为71％和78％,两种方案筛查效能差异具有统计学意义(P＜0.05).结论 抑制素A是孕中期21-三体综合征筛查的最佳血清标志物之一,联合AFP、β-hCG和uE3后的四联法较传统三联筛查有更好的检测性能,建议推广入临床常规使用.
【期刊名称】《医学研究杂志》
【年(卷),期】2016(045)005
【总页数】4页(P134-137)
【关键词】21-三体综合征;抑制素A;产前筛查;四联法;中位数的倍数(MoM)
【作 者】方美容;谢服役
【作者单位】315041 宁波市医疗中心李惠利医院检验科;315041 宁波市医疗中心李惠利医院检验科
【正文语种】中 文
【中图分类】R71
21-三体综合征又名唐氏综合征(Down syndrome，DS)或先天愚型，是最为常见的一种胎儿先天染体病，发生率约为1∶800～1∶700[1]。患者有严重的先天智力障碍，生活无法自理，并常伴有各种先天畸形。由于DS是遗传因素引起的疾病，迄今尚缺乏有效的方法，因此产前筛查降低和防止DS患儿的出生，成为解决这一问题的根本途径。目前DS筛查主要通过孕妇血清标志物检测和胎儿生物指标测量两种方法，其中孕中期的DS筛查以孕妇血清标志物甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、游离雌三醇(unconjugated estriol，uE3)和β-人绒毛膜促性腺激素(β-humanchorionic gonadotropin，β-hCG)组成的三联筛查应用最为广泛[2]。然而，如何提高DS的产前检出率，降低假阳性率，形成最佳的标志物筛查组合，是优化唐氏产前筛查方案的一个新思路。抑制素A是主要来源于胎盘合体滋养层的一种异二聚体糖蛋白，分布在母体外周血和胎盘中，胎膜内的抑制素A控制着胎盘局部调节轴中多种激素的分泌从而影响妊娠和胚胎生长发育[3]。Wald等[4]研究发现，21-三体综合征胎儿母体血清中抑制素A水平较胎儿正常孕妇明显升高，且在妊娠15～20周间平均浓度波动小，可能是产前DS检测
的又一潜在标志物。目前，国内有关抑制素A运用于DS筛查的研究甚少，本研究评估了抑制素A单变量及三联筛查(AFP+β-hCG+uE3)中加入抑制素A后四联法的唐筛表现，以期建立一种更加优化的孕中期DS筛查方案。
1.病例组和对照组的选择:从宁波市具有产前诊断资质的多家医疗保健机构中，收集2011年1月～2015年6月间经核型确诊的18例DS孕妇血清样本，平均孕龄33.26±5.08岁，孕周15+0～20+5周；参照Canick等[5]的研究，每1病例设置5例正常对照，即与90例胎儿正常孕妇的血清样本配对, 平均孕龄29.65±3.23岁，孕周15+3～20+1周。孕周以B超检查为准，没有进行无B超检查者孕周据末次月经计算。所有孕妇的血清样本EDTA抗凝后储存于-70℃冰箱备用。
2.标本检测：孕妇血清标本解冻后，吸入样品杯中，采用DxI-800全自动微粒子化学发光免疫分析仪(美国，贝克曼公司)及配套试剂盒检测AFP、uE3、β-hCG和抑制素A浓度。所有检测均在标本解冻后4h内完成。
3.测量值转换：利用近几年的国内研究的大量试验数据，参考文献[6]方法，建立了AFP、uE3、hCG和抑制素A回归中位数数据，以各血清标志物的检测浓度除以相应回归中位数即
得中位数的倍数(multiple of median ，MoM)。MoM 值由孕龄、体重等[7]校正后，通过SsdwLab 5软件(西班牙，SBP软件公司)计算DS的风险，软件默认的疾病风险切割值为1∶250，≥1∶250则认为高风险。
李惠利4.统计学方法:所有资料以均数±标准差表示，并对各组检测结果进行One-way ANOVA统计分析。应用GraphPad prism 4 软件制作各组抑制素A的概率图和分布曲线。诊断试验以ROC曲线(receiver operator characteristic curve)进行效能评估，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.抑制素A单变量的筛查性能:检测对照组和病例组孕妇血清抑制素A水平，计算中位数倍数(MoM)后进行对数(log)转换，评估抑制素A在各组人中的分布特征。图1A纵坐标为对照组和病例组孕妇血清抑制素A MoM值，横坐标为抑制素A累积比例，行直线拟合后效果理想，说明两组数据均服从对数正态分布。
为进一步观察抑制素A单变量对孕中期唐氏综合征的筛查性能，绘制各组抑制素A (MoM)的频数分布图，结果相比对照组，病例组孕妇的血清抑制素A水平显著抬高(1.13±0.47 MoM vs 2.49±1.51 MoM，P<0.05)，中位 MoM分别为1.00 MoM和2.18 MoM，描记曲线整体明显右移(图1B)，提示抑制素A在两组人中有较好的区分性能，可能是又一优良的唐氏血清筛查
指标。
2.抑制素A与其他标志物的比较和相关性分析:全自动微粒子化学发光法检测抑制素A、AFP、uE3和β-hCG含量，并通过体重和孕周等校正，用SsdwLab 5软件计算DS风险值。结果在1%、3%和5%的假阳性率时，抑制素A单变量的检出率分别为36%、50%和60%，与β-hCG单变量的检出率36%、51%和61%相当(P>0.05)，而优于传统三联法中的另外两个血清标志物AFP和uE3，数据间比较差异有统计学意义(分别为20%、34%、43%和28%、45%、53% vs 36%、50%和60%，P<0.05，表1)。 以抑制素A的检测数据为y，AFP、uE3和β-hCG含量为x进行Passing-Bablock线性回归，发现抑制素A与β-hCG间呈正相关，相关系数为0.34，相关性有统计学意义(P<0.05)；而与AFP和uE3的相关性均无统计学意义(P>0.05)。
与抑制素A组比较，*P<0.05
3.抑制素A加入传统三联筛查后的四联筛查表现:以羊水穿刺或出生后婴儿染体核型分析为金标准， 根据传统三联筛查(AFP+β-hCG+uE3)或三联筛查联合抑制素A后诊断试验的敏感度与特异性绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，评估三联法和四联法对孕中期DS筛查效能的差异，结果显示，三联法筛查的ROC曲线下面积(ROC-AUC)为0.93(95%CI:0.86～0.97)，
四联法筛查的ROC曲线下面积为0.95(95%CI:0.87～0.98)；在5%假阳性率时，三联法和四联法筛查的诊断敏感度分别为71%和78%(图2)，两种方案筛查效能差异有统计学意义(P<0.05)。因此，加入抑制素A后的四联法筛查相比传统三联法筛查，有更高的特异性和敏感度，是更为合适的孕中期DS筛查方案。
DS的确诊必须经过染体核型分析，常规的取样方法有羊水穿刺、脐带血穿刺或绒毛取样等，这些有创检查可能存在流产、出血、宫内感染或胎儿损伤等危险，无法作为常规批量检查方式[8]。目前，孕妇血清标志物筛查越来越得到广泛认可和接受[9,10]。但是，如何到有代表意义、操作检测方便、价格低廉的标志物，成为DS产前普及化筛查研究的新热点。
抑制素A是一种二聚体的糖蛋白，其妊娠期主要来源于胎盘的合体滋养层，抑制素A在孕早期开始上升，10～12周达到高峰并逐渐下降，中孕期呈现平稳的高曲线，即孕15～25周左右浓度基本保持不变。Hsu等[11]发现DS患儿母体血清中抑制素A含量明显比正常孕妇高，可能是该遗传疾病筛查的一个新指标。本研究结果显示，相比胎儿正常孕妇组，DS孕妇的血清抑制素A水平显著升高(1.13±0.47 MoM vs 2.49±1.51 MoM，P<0.05)，中位 MoM分别为1.00 MoM和2.18 MoM，描记曲线整体明显右移(图1B)，提示抑制素A在两组人中有较佳
的区分性能。Haddow等[12]认为，抑制素A同β-hCG间有十分密切的关系，笔者研究结果也显示，抑制素A与β-hCG间呈正相关，相关系数为0.34，相关性有统计学意义(P<0.05),而与传统三联DS筛查中的另外两个标志物AFP和uE3之间相关性差异无统计学意义(P>0.05)。这可能因为抑制素A和β-hCG都来自胚盘的合体滋养层，且抑制素A可反馈调控胎盘局部调节轴中的GnRH和β-hCG等激素的释放，从而影响胚胎生长发育。
国内外研究显示[9，10, 13]，抑制素A运用于DS筛查体现明显的优势，可大大提高疾病的检出率降低假阳性率，从而减少盲目的侵入性检查。本研究发现，在相同的假阳性率下，抑制素A的检出率明显高于AFP、uE3，与之前认为含金量最高的β-hCG相当；传统三联筛查与联合抑制素A后的四联法筛查的ROC曲线下面积(ROC-AUC)分别为0.93和0.95；在5%假阳性率时，三联法和四联法的诊断敏感度分别为71%和78%(图2)，两种方案筛查效能差异具有统计学意义(P<0.05)。由此可见，抑制素A单变量在孕中期DS筛查中有很好的检测性能，且四联法筛查相比传统的三联法筛查具有更高的特异性和敏感度，是更为合适的孕中期DS筛查方案。
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