290
Modern Practical Medicine,April 2008,Vol.20,No .4
腹腔镜手术
Mirizzi 综合征11例分析
王，李宏，周新华，万世泽
【摘要】目的总结腹腔镜手术Mirizzi 综合征的经验。方法回顾性分析11例行腹腔镜手术的Mirizzi 综合征患者临床资料。结果本组均成功手术，术后2例出现少量胆漏，3d 后停止。Ⅰ~Ⅱ型10例患者于术后1周内出院，黄疸持续时间最长的1例Ⅲ型患者术后50d 复查肝功能正常，予出院。本组无一例患者出现术后胆道狭窄。结论腹腔镜手术Mirizzi 综合征具有损伤小、恢复快、术后反应轻及并发症少等优点，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜手术；Mirizzi 综合征【中图分类号】R575.7
【文献标识码】A
【文章编号】1671-0800(2008)04-0290-02
作者单位：宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波315040作者简介：王（），男，浙江省宁波市人，普外科主治医师。
Mirizzi 综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和/或其他良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛及胆管炎的临床症候，是慢性胆囊炎及胆石症少见的临床并发症。其临床表现无典型性，术前诊断困难，术中处置不当容易引起胆道损伤。为总结腹腔镜手术Mirizzi 综合征的经验，回顾性分析11例行腹腔镜手术的Mirizzi 综合征患者临床资料。报告如下。1资料与方法1.1一般资料
收集2006年2月至
2007年6月我院收治的Mirizzi 综合征
患者11例，其中男3例，女8例；年龄41~72岁，
中位年龄58岁；病程9个月至25年，平均8.2年。临床主要表现为右上腹疼痛反复发作伴黄疸8例，右上腹疼痛1例，右上腹疼痛伴发热2例。按Csendes 分型法分为：Ⅰ型6例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例，Ⅳ型0例。11例患者中术前获诊断3例，其中1例出现明显的三管征，余8例均在术中确诊。1.2辅助检查实验室检查：11例患者血清胆红素、丙氨酸转氨酶（AL T ），碱性磷酸酶（AKP ）及糖类抗原（CA19-9）均有不同程度的升高，其中1例患者
CA19-9值达524mol/L 。影像学检查：
（1）B 超。11例患者均行B 超检查，10例提示有胆囊结石(胆囊颈或胆囊结石
10例，肝总管结石合并胆囊结石1例)，7例提示肝内胆管及肝总管扩张，1例提示胆囊萎缩。（2）CT 及MRCP 检查。11例均行CT 及MRCP 检查，提示肝总管右侧弧形光滑充盈缺损合并肝内胆管扩张3例，肝总管结石2例，余患者未发现有其他病变。
1.3手术方法本组11例患者均行腹腔镜下手术，无一例中转开腹，手术时间平均为110±8m in 。6例Ⅰ型患者中，行全胆囊切除术4例，行胆囊大部分切除加残留黏膜烧刮术2例；4例Ⅱ型患者中，行胆囊切除加瘘口直接缝合修补术3例，
行胆囊切除加胆囊瓣瘘口修补术1例，其中有3例患者胆总管内放置T 管引流；1例Ⅲ型患者行腹腔及辅助胆囊切除加肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术，肝总管内放置T 管引流。本组所有患者术后均放置腹腔引流管。2
结果
本组均成功手术，术后2例出现少量胆漏，3d 后停止。Ⅰ~Ⅱ型10例患者于术后1周内出院，黄疸持续时间最长
1例Ⅲ型患者术后50d 复查肝功能正常，予出院。本组无一例患者出现术后胆道狭窄。
3
讨论
Mirizzi 综合征临床报道较少见，廖康努[1]
报道过8例。其病理解剖基础是
胆囊管与肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜，当胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近侧肝总管及肝内胆管扩张。其临床上表现为急性胆管炎及梗阻性黄疸的症状。胆囊管阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性粘连，引起狭窄及梗阻，临床症状反复出现，加之结石的长期嵌顿，可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡及坏死，而引起胆囊胆管瘘。Csendes 认为Mirizzi 综合征可分为四个阶段，即四型。Ⅰ型：胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管（又称Mirizzi 综合征原型）；Ⅱ型：形成胆囊胆管瘘，瘘口小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型：瘘口超过了胆总管周径的2/3；Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。
该疾病特点有[2]：（1）胆囊管与胆总管有平行的行径；（2）结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈；（3）结石压迫胆总管引起黄疸；（4）常伴有复发性胆管炎。由于Mir-izzi 综合征是梗阻性黄疸的少见原因，加上
临床医生缺乏对此症的认识，故术前常误诊为胆管结石或肿瘤。B 超是Mirizzi 综合征术前诊断的首选检查方法。B ecker [3]
提出Mirizzi 综合征的B 超与CT 表现为：胆囊管以上胆管（包括肝
总管）扩张，胆囊颈结石嵌顿，从扩张的
肝总管突变至结石以下正常的胆总管。Joseph 等[4]
等提出如发现胆囊管、
肝总管和门静脉呈现所谓的“三管征”时，应考虑本综合征。
由于Mirizzi 综合征造成梗阻性黄疸以及反复发作的胆管炎，故均应早期采取手术。手术原则为切除胆囊、取净结石、解除梗阻、修补胆管缺损及通畅胆汁引流[5]。我们对例患者行
华韦华韦1974-11
291
现代实用医学2008年4月第20卷第4期
腹腔镜下手术，取得了较好效果。
手术的几点体会：（1）无论术前或术
中确诊病例，均采用常规四孔法腹腔镜
手术。（2）根据不同病理类型采用不同
手术方式，但对于胆囊的处理是一样的。
全胆囊切除术或保留胆囊颈部的大部分
切除术适应于Ⅰ型。由于炎症反复发
作，Calot三角往往粘连明显、层次不清，
加上解剖变异，若强行分离易损伤肝外
胆管，特别是肝总管，应引起高度注意。
我们采用超声刀、电凝钩及分离钳等锐
钝器械相结合解剖胆囊三角。（3）根据
病理损伤程度，如仅胆囊管或胆囊颈结
石嵌顿压迫肝总管，且胆囊管与胆总管、
肝总管之间尚有间隙，可仔细分离行全
胆囊切除。对部分胆囊壁与肝总管粘连
紧密无明显间隙者，千万不要强求完整
切除胆囊，仅行胆囊大部分切除即可。
（4）残留的胆囊壁黏膜用碘酒烧灼或刮
除，或用超声刀烧灼，在胆囊内缝合胆囊
管口。在烧灼的过程中切忌使用电凝
钩，以免损伤粘连的胆管壁。有些胆囊
管由于长期的炎症已经闭合，可不做缝
闭。（5）在腹腔镜手术中，应先切开胆囊
底部、取出结石，尽量从胆囊内探明胆囊
与胆管的关系，必要时行术中胆道造影，
以了解胆道系统的全貌，再仔细分离切
下胆囊。若强行游离胆囊管和胆囊颈
部，损伤胆道的危险性就大大增加了。
（6）对Ⅱ型患者，如果瘘口较小的在腹腔
镜下可进行直接修补，常用3个0无损
伤针，针头做成雪橇形，同时胆管内大多
放置T管引流；对于瘘口稍大的，可利用
胆囊壁或胆囊管肌膜瓣一部分做补片对
胆管壁缺损进行修补，但需要我们确认
该肌膜瓣的血供情况。（7）由于胆管存
在炎症，放置T管引流及腹腔引流，可以
促进吻合口较好地愈合，同时能及时引
流胆漏、支撑可能的胆管狭窄。我们在
腹腔镜下放置T管，一短臂支撑应超
过瘘口修补处，切不可从瘘口处直接放
置T管，这样会增加术后胆漏及胆管
狭窄的风险。T管放置应在3个月以
上，我们建议对此类瘘口直接修补时T
管放置最好在6个月以上，这样可有效
防止或减少术后胆管狭窄。（8）Ⅲ
型、Ⅳ型患者因瘘口较大，直接缝合修
补易导致胆管狭窄，可于胆囊切除后选
择肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，吻
合口内置T管支撑引流。本组1例Ⅲ
型患者采取腹腔镜辅助手术行胆肠内
引流术1例，效果满意。
腹腔镜手术Mirizzi综合征具
有损伤小、恢复快、术后反应轻及并发症
少等优点，且利用腹腔镜器械，手术视野
被放大，便于术者进行精细操作。Mirizzi
综合征Calot三角解剖变异复杂、粘连明
显，腹腔镜手术有一定的困难，对术
者要求较高，需有经验的腹腔镜医师才
可试行。在手术过程中，一旦可疑损伤
胆总管或局部解剖变异者，宜考虑中转
开腹。
参考文献：
[1]廖康努.Mirizzi综合征与肝外胆道损
伤[J].腹部外科，1993，6（1）:16-17.李惠利
[2]秦杰，万志恒.Mirizzi综合征的诊断与
[J].肝胆胰外科杂志，1996，8（2）:
68-70.
[3]Becker CD.Preoperative diagnosis of
the Mirizzi syndrome[J].Am J Roent
genology,1983,143(11):591-591
[4]Joseph S,Carvajal S,Odwin C,et al.Son-
ographic diagnosis of Mirizzi syndrome
[J].J Cl in Ultras oun d,1985,13(3):199-199.
[5]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山
东科学技术出版社,2000：346-350.
而明显下降，最大心输出量的维护主要
靠心室的充盈，心脏对突然增加的额外
负担承受能力较差，而老年人的神经系
统对容量变化的耐受能力又十分有限
[3]，因此，易发生心脏意外。我们的体会
是：补液量和速度要控制得当，对伴有高
血压者要把血压控制在正常范围或正常
高限，收缩压不高于160mmHg，舒张压
不高于95mmHg，以有效防止高血压所
引起的脑出血和急性心力衰竭，不致因
血压降得过低、脑缺血而出现脑梗死的
风险。对有慢性肺部疾病又有吸烟史
者，应戒烟2周以上再行手术，咳嗽咳痰
比较多者术前要给予抗炎、化痰等，
不宜使用止咳药物，以防抑制患者的咳
嗽致痰液积聚在肺及支气管内，而引起
肺部感染。有支气管哮喘者术前应给予
舒张支气管的药物以及平喘解痉等治
疗，用-糜蛋白酶等超声雾化吸入以减
少呼吸道分泌物。由于肺部感染占老年
骨关节手术后并发症的首位，对肺部感
染的预防及尤为重要。术后要持续
给氧3~5d，全麻患者可采用雾化吸入治
疗，加强护理，鼓励患者深呼吸、拍背，协
助患者排痰，可以有效防止肺部感染的
发生。
综上，对于老年骨关节手术患者，要
加强围手术期的处理，在术前应给以适
当的抗感染、支持、营养心肌等综合治
疗，尽量使这些患者在术前的生理指
标纠正到正常或接近正常水平，这对
于减少手术风险、预防术后并发症的
发生有重要意义。术后加强监护，有
效的镇静和止痛，合理补液，保持呼吸
道通畅和维持血流动力学稳定是安全度
过并发症期的关键。
参考文献：
[1]Leung JM,Dzankic S.Relative impor
tance o f preoperat ive health statu s versu s
intraoperative fact ors in predictin g posto
perativ e adverse ou tcomesingeriatric sur-
gical patien ts[J].Am Geriatr Soc，2001,49
（9）:1080-1085.
[2]王玮，沈惠良，曹光磊，等.65岁以上老年
骨科患者手术风险因素评估[J].中国矫
形外科杂志，2006，14（6）：425-427.
[3]Elie M，Rousseau F，Cole M，etal.Preva
lence and decectio n of delirium inelderly
emergency department patien ts[J].CMAJ
，2000,163（8）:977-981.
（上接第288页）