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来源：《理财·市场版》 2019年第3期
文/本刊记者 吴 辉
商业医疗险与医保相结合,医保报销后,由个人负担的部分,保险公司再给予报销,相当于住院几乎不花钱。
我们在选购商业医疗险时,常听保险代理人朋友提及大小额医疗险,有些商业医疗险还可以报销进口药、自费药等,那什么是小额住院医疗险?什么又是百万医疗险?两者什么关系?购买时又有哪些注意事项?
医保是国民保障标配
职工和居民医保是国民最基础的保障。对婴幼儿来说,一出生就应该办居民医保。至于老人或者是没有职工医保的城乡居民,也应该在每年9-12月到当地社区办理下一年度的参保手续。居民医保的年缴保费各城市稍有差异,180-300元之间不等,大部分城市在200元左右,具体多少可以详询当地社保局,像郑州2019年居民医保缴费为220元,限制社保内用药报销和全国二级公立医院及以上。
对职工而言,因为有就职单位,可以享受到职工医保。相比较居民医保,职工医保的报销比例更高,如可以达到85%。职工医保的缴费,是按月缴费,每月由单位和个人共同出资完成。以北京市为例,医疗保险缴费比例为单位10%,个人2%+3元,缴费基数则由当年的工资水平而定。
商业医疗险作为医保补充
实际上,职工医保或居民医保能够报销的费用有限,既有报销起点,也有报销上限,普通的门诊或住院,居民医保能够报销部分,具体报销比例参照表1。
基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类,其中《药品目录》收载的西药甲类药品402个,中成药甲类药品192个,其余为乙类药品。甲类药品100%按照报销比例报销。乙类要自付一部分(10%-30%)后,再报销一部分,具体的报销比例根据各地政策和具体药品而有所不同。也就是说,乙类药品不一定能100%报销。
至于丙类或进口药等药品,医保是不予报销的。如果患者希望能够得到更全面的保障和更好的服务,比如报销基本医疗保险基金不能报销的自费药,那么商业医疗保险就是非常好的选择。
尤其是家里有老人和小孩的,老人和小孩是疾病的高发体,特别容易患病住院,医疗费用和住院费用都非常高,所以人们最好还是在完善社保的前提下为自己或家人购买一份商业医疗险作为保障,以减轻家庭经济负担。
一般商业医疗险的报销,是在医保结算后,对自己承担的医疗费用进行二次报销。如果有免赔额的话,还得先扣除免赔额,再依据比例报销。有的医疗险报销比例可以达到100%,有的是95%,有的是90%,具体得看所购商业医疗险的合同细则。
商业医疗保险有哪些?在保险产品中,我们常把商业医疗保险分为小额住院医疗险、百万医疗险和高端医疗险。
小额住院医疗险
小额住院医疗险,解决的是10万元以内的住院报销。如果保额是1万元,又称万元住院医疗险。免赔额从0到几百元,一般只保住院责任,不保门诊费用,就诊医院限于中国大陆二级及二级以上的公立医院普通部。大多数产品只报销社保内用药,价格低些,个别可以报销社保外用药的产品,价格高些。
虽然小额住院医疗险保额不高,但其好在零免赔额,可以轻松报销掉1万元以内的费用。对于5岁以下的幼儿和50岁以上的老人而言,由于体质弱,所以幼儿和老人的商业医疗险保费相对成人而言要贵一些。以某公司的小额住院医疗险为例,同样的保额,比如1万元,0-5岁需要1117元,而30-35岁只需要307元,50-55岁则需要1004元。
百万医疗险
如果想要高额的商业医疗险报销,则可以再搭配一份百万医疗险。百万医疗险,顾名思义,其保额在100万元甚至以上。这类百万医疗险,借助支付宝、等互联网平台,获得了极大的关注。
在产品设计上,百万医疗险的核心要素有诸多相似之处,如一般医疗赔付不限用药,不限方式,续保时不因被保险人个人身体状况或使用保险情况而不续保或单独调整保费,一般医疗赔付在社保报销之后都有1万元免赔额。也就是说,1万元以内的自付医疗费,不能用该险种报销。相应的,这类险种的价格也比较实惠。如某网红款百万医疗险,最高有200万元的医疗报销额度,0-5岁的幼儿,保费也只需要485元。这类百万医疗险,不限制社保用药报销,全国二级及以上公立医院能报销。
从价格来看,百万元保额的医疗险年度保费相差仅几十元,区别并不大。对于消费者而言,重点要看哪款更实用。
高端医疗险
不论是万元的住院医疗险,还是百万元医疗险,都有限定条件,比如必须住院才能报销,且必须是国内的公立医院,那么,有门诊可以报销的吗?抑或,私立医院或国外就医也能报销的?
答案是:当然有。不过,门诊报销的医疗险也会有些条件设定,比如设定了每次的门诊次免赔额,最常见的是500元以上的门诊费用可以100%报销。如果不想要这样的限定条件,则可以考虑中高端医疗险。
高端医疗险的保障额度从百万元到千万元,甚至上不封顶,没有免赔额,只要在保障范围内的全部报销,保障范围全面,涵盖了住院、门诊、疫苗、牙科、眼科和体检等责任,不限制社保外用药,保障区域从国内至全球范围,就诊医院涵盖一切合法的医疗机构,包括私立医院以及昂贵医院,只要是网络内医院,均可凭保险卡进行直接结算。
高端医疗险可以在海外看病就医,然后进行报销赔付,当然,这样的险种,保费也相当高,年缴保费在万元以上,保障时间只有一年,若是一年未出险,万元保费也就相当于白扔了。
商业医疗险怎么选?
到底该买哪种商业医疗险呢?
保费和保障是成正比的,大家依据各自的经济承受能力,选择适合自己的。
对高净值客户来说,肯定首选高端医疗。买高端医疗险的消费者注重服务体验和续保的高可能性,但是价格的确非常高昂,对于大多数普通消费者来说,买高端医疗险的可能性非常低,不仅是因为它每年高昂的保费,而且它对消费者的年收入也有要求,低于标准是不允许购买的。
如果买保险只是为了图个心安,那百万医疗险+万元住院医疗险的搭配组合是不错的选择。
商业医疗险购买注意事项
医疗险是为了补偿被保险人因疾病造成的经济损失而建立的一项保险制度,所以医疗险是一种报销型保险,即医疗费用花了多少,就报销多少。所谓百万医疗险,并不是得了病就可以拿100万元,而是在一个保单周期内,报销额度的上限是100万元。
正因为是报销型保险,所以购买多份没有任何意义,一般一人1份或者最多2份,即万元住院医疗险搭配百万医疗险。
购买医疗险要注意哪些条款?市面上的百万医疗基本上大同小异,既往症免责,免赔额1万元,不含门急诊,社保外用药报销。所谓外行看热闹,内行看门道。懂行的买医疗险,最关键的是要看续保条件。
能保证续保的医疗险产品优于不能保证续保的。不过医疗险作为短期险种,是没办法做到终身保证续保的。目前有5年或6年保证续保产品,也有续保条款指明不会因过往理赔情况或身体健康情况有变化而拒保,这样的条款对消费者来说是有利的。
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