易才医疗报销申请单
索赔申请温馨提示：
1. 申请索赔的医疗费单据请勿粘贴，理赔后单据恕不退还。
2. 员工本人、连带被保险人费用分开填写申请单，且社保已结算、未结算费用分开填写申请单。
3. 收据金额应填写为费用总金额，包含社保已经支付金额，并非个人负担部分的金额。
4. 子女报销如需索取分割单去他方报销的，请提前自行保留好医疗单据的复印件。提交分割单申请理赔时须将完整的医疗单据复印件一同提交。
公司全称 手机号 邮箱
员工姓名
身份证件号码
外籍人员护照号及出生年月日
连带被保险人姓名 与员工关系身份证件号码
是否需要
分割单
费用类别（类别不同须分开申请）：□门诊实时结算 □门诊非实时结算 □住院 □生育
员工填写部分 保险公司填写
就诊日期
收据金额
含社保支付部分
收据数量 病情诊断及事故原因
核赔意见
（退单原因） ￥
￥
￥
￥
合计￥
户名（员工本人或授权单位账户）： (如授权单位账户领款须填写以下声明第4项) 银行账号（结算账户，非信用卡）：
开户行全称（精确到银行分行、支行、储蓄所、专柜）：
声明及授权 1、本人保证填写的以上信息全部属实，提供的所有资料合法、真实、有效，如有虚假，愿承担
法律责任，本人同意保险公司留存申请资料原件；
2、本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向保险公司提供有关本人有关的健康状况、病
历和诊疗资料，此授权书的影印件也同样有效。
3、本人已知晓《易才人力员工福利保险理赔须知》内容并同意按此须知办理理赔相关事宜。
4、本人授权 （投保公司）向保险公司办理索赔手续代为领取保
险金。
5、其他申请、声明事宜：
申请人签名：_____________
申请日期：______年_____月_____日
申请类型
申请资料
备注
医保卡或医保手册 提交医保卡或医保手册复印件。 与收据相对应。
必须含有主要症状、诊断及诊疗意见。 用药应含有：药名剂型、剂量、用法、数量等。 病历复印件和诊断证明
慢性病必须提供首次就诊病历及相关诊断证明。
检查化验报告单
医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断。
牙科能用医保报销吗门诊最多7天药量。
如为急诊，须提供急诊专用处方，并加盖急诊章。 处方原件
急诊最多3天药量。
所有检查、费需提供机打明细单。
药品明细清单（机打）应注明药品名称、药量、单价、药品类别等。费用明细、清单原件（机打）
口腔/牙科所有费均需提供明细单。
医疗收据原件（机打） 多方赔付时需提供赔付方已赔付金额的证明（即分割单，先行赔付方加盖财务章或理赔业务章确认）及所有医疗费用收据复印件。天津地区门诊非联网结算时，须同时提交门诊收据红、蓝联。 出差证明 在外地发生急诊时，需所在单位为其开据出差证明。 普通门/急诊
外伤证明
发生外伤时提供，本人写清外伤经过，单位盖公章。
医保卡或医保手册 医保卡或手册复印件（出院时医疗保险已经结算分割）。 出院诊断证明
注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章）。
必须含病历首页、入院记录、出院小结、手术记录、各种检查报告、
体温单。
住院病历复印件
加盖医院公章和骑缝章。 加盖定点医疗机构收费章。
住院收据原件
多方赔付时需提供赔付方已报金额的证明（即分割单，先行赔付方加盖财务章或理赔业务章）及医疗收据复印件。
住院
住院费用明细单
机打件。住院期间每日各项费用明细，包括药品、、化验、材料的名称、数量及金额等信息。
除提供“住院”所要求的资料外，还需提供以下资料： 孕产期费用/计划生育手术费用加盖收费章（机打，手写无效）。 产检/计划生育费
用收据
药费要有处方，所有费用要有明细单。 医保卡或医疗保险手册首页、结婚证。
生育
其他必需资料
住院生产还需提交准生证、出生医学证明的复印件，以及社保出具的生育医疗补贴支付凭证单（上海地
区）
首次办理子女报销还需提交能够证明其亲子关系的证明资料，如：户口本子女页及户主页复印件、子女出生证明的复印件。保险公司要求提供的其他资料。
首次子女/配偶理赔还需提供的材料 首次办理配偶报销还需要提交能够证明其夫妻关系的结婚证复印件、户口本户主及配偶页复印件。
其他资料
保险公司要求提供的其他资料。
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