泛美航空PA1736与荷航飞机相撞事故调查
调查报告
⼀、标题
运营商：荷兰皇家航空公司
泛美航空公司
航空器型号：波⾳747-206B
波⾳747-121
注册号：PH-BUF
N736PA
事故等级：特别重⼤飞⾏事故
⼆、事故概述：
事故通知：另⼀架在机场上⽅盘旋班机的驾驶员
事故调查部门：西班⽛民航部
荷兰安全调查委员会
荷兰vs美国预测分析美国国家运输安全委员会
运营商：荷兰皇家航空公司
泛美航空公司
航空器的制造⼚商、型号及注册号：
（1）美国波⾳公司⽣产的波⾳747-206B客机，登记号码为PH-BUF，国籍：荷兰
（2）美国波⾳公司⽣产的波⾳747-121客机，登记号码为N736PA，国籍：美国
失事时间：1977年3⽉27⽇17时03分（报告采⽤当地时间)
失事地点：加那利岛中的特内⾥费岛，洛司罗迪欧机场12号跑道C3与C4出⼝之间
航班类型：国际公共乘客运输、泛美航空PA1736班机
国际公共乘客运输、荷兰皇家航空KL4805号班机
事故概述：下午4时左右洛司罗迪欧机场的塔台收到先前收到袭击的拉斯帕尔马斯机场⽅⾯的讯息，后者即将重新开场，因此各班机的组员也开始准备再次起飞的⼯作，但也在这同时，机场渐渐被⼤雾笼罩视线逐渐变差。
KL4805在16:56时呼叫塔台请求滑⾏的允许，塔台照准，除了KL4805外，塔台⽅⾯也准许PA1736离开等候区，跟随着前⾯的KLM客机在主跑道上滑⾏，并且指⽰他们在主跑道左边第3个出⼝处转弯离开主跑道。⽽此时PA1736号班机已经滑⾏⾄
C1（⼀号出⼝）和C2（⼆号出⼝）之间。
当时有⼤雾笼罩，能见度仅有300⽶，机组并不知道PA1736正在跑道滑⾏，KL4805在抵达30号跑道的起跑点后不久，机长在未收到塔台起飞允许便松开刹车推动油门杆强⾏加油起飞。
事故前洛思洛得斯机场跑道两机滑跑轨迹图
虽然KLM的机长在见到前⽅横在跑道上的泛美客机后，很尽⼒地让飞机侧翻爬升，起飞攻⾓之⼤甚⾄让机尾在跑道地⾯上刮
出⼀条20⽶长的深沟，但仍然⽆法挽救⼤局。刚离地的KLM客机扫过泛美客机的机⾝中段后在30⽶的空中失控，并坠落在150⽶外的地⾯上，爆炸焚毁。⽽被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出⼤⽕，整架飞机断成好⼏块，只有左翼与机尾在事件后保留⼤致的模样。
事故发⽣后，机场塔台的空管⼈员⼀度只听见爆炸声却不知道发⽣何故，以为机场遇到袭击。直到另⼀架在机场上⽅盘旋的班机通知塔台称他们隐约发现跑道上有⽕光和浓烟时，空管⼈员才得知事件的严重。由于当时整架KLM客机都困于⽕海中猛烈燃烧，消防队难于扑救加上认为机上有⽣还者幸存的机会渺茫，因此⽴即将抢救⼯作集中在泛美客机⾝上。最后，这场因两架客机相撞引发的⼤⽕直⾄第⼆天下午才被扑灭。
事故后果：
荷兰皇家航空4805号班机
泛美航空1736号班机
两架飞机相撞造成583⼈死亡，是民航史上死亡⼈数最多的事故。
事故等级：特别重⼤飞⾏事故
三、正⽂
（⼀）调查中查明的事实
1、1977年3⽉27⽇傍晚，西班⽛北⾮外海⾃治属地加那利岛的洛司罗迪欧机场，⼀架为荷兰皇家航空4805号班机，机⾝代号PH-BUF，昵称“来茵号”, 当天早上9:31由阿姆斯特丹的史基普机场
（Schipol）起飞，载着234名旅客由荷兰飞抵加那利岛。美国泛美航空的PA1736班机，机⾝代号N736PA，昵称“维克多快帆号”由洛杉矶国际机场（LAX）起飞后，中途降落纽约⽢乃迪机场
（JFK/KJFK）加油并更换组员，再飞抵加那利岛。17：03泛美的机长最后⼀次与塔台回报他们正在跑道上滑⾏，不久后发现KL4805已经开始起飞滑⾏，并急速靠近。尽管KL4805机长已经极⼒挽回，但最终两机还是在跑道上相撞，并燃起⼤⽕。
2、KL4805班机：事故当时该班机上共有234名乘客与14名机组员，其中⼤部分的乘客是荷兰⼈，另有2名澳洲⼈，4名德国⼈，与2名美国⼈，在事件中机上⽆⼈幸免（机上原有⼀名乘客因住在特内⾥费岛，趁飞机让旅客下机休息时脱团⽽逃过⼀劫）。
PA1736班机：在事故发⽣时，该班机上共有382名乘客与14名机组员，其中326个乘客与9个组员死亡，⼤部分都是死于满载油料的飞机爆炸后的⼤⽕。但位在该机机⾸与机尾部分仍然有不少幸存者，包括56名乘客与5名组员，其中泛美的机长，副机长以及飞航⼯程师亦逃过⼀劫。
3、刚离地的KLM客机扫过泛美客机的机⾝中段后在30⽶的空中失控，并坠落在150⽶外的地⾯上，爆炸焚毁（根据事后的调
查发现，KLM客机可能是为了节省再落地加油的时间⽽将油箱加满，增加了许多重量）。⽽被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出⼤⽕，整架飞机断成好⼏块，只有左翼与机尾在事件后保留⼤致的模样。
4、KL4805号航班由雅各?维格胡岑?凡?赞顿（Jacob Veldhuyzen van Zanten）机长率领，他是KLM旗下⼀位⾮常有经验的机师，拥有超过12,000⼩时的飞⾏经验并且长年担任新进飞⾏员的训练官。泛美航空的机长是拥有21,000飞⾏时数的维克多?格鲁布。
5、加那利岛位于北⾮西部国家摩洛哥外海250海⾥左右的⼤西洋上，是西班⽛的海外属地。长久以来，位在热带的该岛⼀直是欧洲⼈在天冷时南下避寒的度假胜地，除此之外该岛也是美洲的游客进⼊地中海地区的重要门户，因此每年搭乘飞机到加那利岛的旅客数量都很惊⼈。
6、当天当地时间午后13:15时，拉斯帕尔马斯国际机场⼤厅的花店发⽣爆炸，这情况逼迫航管当局与当
地警察被迫将机场封闭疏散，并且进⾏全⾯性的搜查，航管单位只好将所有原定要降落在拉斯帕尔马斯的所有国际班机全转降到隔邻的特内⾥费岛北端之洛司罗迪欧机场，造成该机场⼀时之间⼤乱，整个机场都挤满被迫转降并且等待事件排除后，再飞往主岛的飞机。
7、事发当时该机场的雾⾮常重，能见度只有300⽶，⽆论是机场塔台还是泛美与KLM的飞⾏员，三⽅之间都⽆法看见对⽅的动态。
8、KL4805的机长决定在加纳利岛补充满油料。这个操作⼤约还要花费35分钟的时间。⽽此时KLM航班上的油料是完全够⽤的。
9、机场塔台指挥PA1736进⼊C3滑⾏道，⽽事实上C3滑⾏道并不⾜以使747飞机通过。
10、塔台管制员在指挥的同时收听球赛⼴播。
11、KL4805在抵达30号跑道的起跑点后，副机长曾⽤⽆线电呼叫塔台征询起飞许可，当时塔台⼈员没听清楚副机长浓厚的荷兰⼝⾳英⽂到底是说“我们在起飞点”还是“我们正在起飞”，因此回答“好的，待命起飞，我们会通知你！”却不料⽆线电讯的后半段正好被泛美机长回报“我们还在跑道上滑⾏！”的讯号给盖台，当时塔台给予的指令是“OK，请在跑道末端180度回转，并且回报准备已就绪，等待空管许可”，结果KLM的机组⼈员只听到塔台说的“OK”却没听到后半段的对话，被KLM的机长误会为他们已被授权起飞。
12、当时该机场的跑道中央灯故障⼜⽆适当的雷达导航设备。
13、当KLM的飞航⼯程师对泛美航班是否已经让出主跑道⽽向机长提出质疑时，KLM的机长贸然作出了肯定的判断。
14、事故发⽣后，机场塔台的空管⼈员⼀度只听见爆炸声却不知道发⽣何故，以为机场遇到袭击。直到另⼀架在机场上⽅盘旋的班机通知塔台称他们隐约发现跑道上有⽕光和浓烟。
15、由于当时整架KLM客机都困于⽕海中猛烈燃烧，消防队难于扑救加上认为机上有⽣还者幸存的机会渺茫，因此⽴即将抢救⼯作
集中在泛美客机⾝上。这场因两架客机相撞引发的⼤⽕直⾄第⼆天下午才被扑灭。
（⼆）事故原因分析及主要依据：
⾥森模型简介：
⾥森模型是曼彻斯特⼤学教授James Reason在其著名的⼼理学专著《Human error》⼀书中提出的概念模型，通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型之⼀。⾥森模型的内在逻辑是：事故的发⽣不仅有⼀个事件本⾝的反应链，还同时存在⼀个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各
层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断⾃⾏演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不⼀定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在⼀个事故促发因⼦上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次阻断屏障⽽发⽣了。
⾥森模型成功的整合了各种⼈误观点。主张系统的调查⽅法，认为所有的组织都是由基本元素组成，若想⾼效安全运转，它们必须和谐⼀起发挥作⽤。按照发⽣时间从后往前原因。
⾥森模型如图3-2-1
图3-2-1
既然安全事件的发⽣是由于安全保障各个环节的缺陷处于贯通状态，那么要提⾼安全保障⽔平，就需要从两个⽅⾯着⼿：⼀是减少各环节所存在的缺陷；⼆是要避免各个环节上所存在的缺陷具有联动性（即要防⽌上⼀环节缺陷的发⽣导致下⼀环节产⽣贯通位置的缺陷）。
⾥森模型优点：
1.促使调查员关注事故因果链中的隐形差错（隐患），系统的看问题，缺陷。
⾥森模型缺点：
1.对每⼀层的描述过与抽象，没有明确奶酪中洞的具体含义。使的在实践中应⽤困难。
2.过于侧重⼈为因素，易忽视环境、设备等因素原因。
利⽤⾥森模型分析
该事故的分析流程采⽤从不安全⾏为开始、深⼊分析其背后的⾏为前提、监督（管理情况）和组织因素的顺序，对每⼀个不安全⾏为进⾏了深度剖析。根据调查事实，共对7个不安全⾏为进⾏了分析，具体对应关系见下表，详细分析过程在表格之后。
七个不安全⾏为及深层原因的详细分析过程、依据如下：
1、荷兰航空机长未经管制员允许擅⾃起飞。
分析：
荷兰航空飞机机长未得到管制员许可就开始起飞程序，该⾏为的不安全前提有4个，其中机组原因包括机组压⼒过⼤和机长的脾⽓过于急躁，导致机长在未完全确定泛美航空飞机是否离开跑道的情况下未听从副驾驶劝阻擅⾃决定起飞。⽽这两个前提⼜与公司对机组成员搭配安排有关，若能安排⼀位能劝住机长的副驾驶则不会有违规起飞的事，但作⽤有限。考虑到机长的急躁脾⽓和机组的⾼⼯作压⼒的根因，还是公司过于严格的守时奖惩制度造成的。另外两个前提则是管制员的语⾔表达让机组受不了，可能产⽣不耐烦情绪，同时通讯设备的陈旧导致沟通过程也变得含糊不清，增加了错误理解的风险。⽽设备和沟通能⼒的缺乏都与机场缺乏严格有效的管理者和管理制度有关。
依据：
①荷兰航空机长未经管制员允许擅⾃起飞：在录⾳中塔台管制员给荷兰航空公司的机长的回答是：“OK！请稍候，⼀会⼉我再呼你。”⽽据分析得出荷兰航空公司机长只听清了“ok”，⽽没有听清后半句。随即起飞，导致空难。（见附录中事发前舱⾳对话内容17:06:19―17:06:20部分）