附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名：                                    编号□□－□□□□□
性  别
0未知的性别    1男    2女  □
9未说明的性别      　
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
出生日期   
母亲
姓名
职业
出生日期   
出生孕周      周   
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病  2妊娠期高血压  3其他         
□
助产机构名称         
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他                   
□/□
新生儿窒息　1无  2有  （轻  中  重）
□
是否有畸型　1无  2有       
□
新生儿听力筛查  1通过  2未通过  3未筛查
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□
新生儿出生体重      kg   
出生身长      cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
体温            ℃
呼吸频率          次/分钟　
脉率            次/分钟　
面1红润  2黄染 3其他             
□/□
前囟          cm×        cm  1正常 2膨隆3凹陷4其他                     
□
眼  1未见异常  2异常              □
四肢活动度 1未见异常  2异常         
□
耳  1未见异常  2异常              □
颈部包块  1无  2有                     
□
鼻  1未见异常  2异常              □
皮肤  1未见异常 2湿疹3糜烂4其他           
□/□
口腔 1未见异常  2异常              □
肛门 1未见异常2异常                   
□
心肺 1未见异常  2异常              □
外生殖器1未见异常 2异常             
□
腹部 1未见异常  2异常              □
脊柱 1未见异常2异常                 
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他                 
□
转诊 1无  2有
原因：                             
机构及科室：                                     
□
指导 1喂养指导  2母乳喂养  3护理指导  4疾病预防指导                   
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本次访视日期        年    月    日
下次随访地点
下次随访日期        年    月    日
随访医生签名
新生儿家庭访视表填表说明
1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体
眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：当无素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无粘连，外阴颜正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√新生儿取名大全”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。