CEDCA
研究生申请表格所需个人资料表
学生姓名：           
申请学年：                     
申请季别：□Fall     □Spring 
申请学位：□研究所    □博士班 
申请科系：           
个人基本资料表填写须知
1.请详细阅读此页 。
2.本份数据表内容请依照提示详细以英文填写清楚，如有注明须填写中文对照处，中/英文皆须提供。缴件前请务必确认所有信息皆为正确无误。有特别注明须以英文填写者，请务必遵守。
3.如您的在校成绩单、TOEFL、GRE、GMAT、SAT等等或其它文件使用不同于护照上之姓名用法，请务必在基本资料表中的”其它姓名”一栏填写清楚。
4.如碰到须打勾处，请于处点两下，点选 “选中”即可。
学生个人基本资料/ Personal Information
1.
(姓 Last/Family Name)
(名 First/Given Name)
(其它姓名 Other Name)
2.
性别:
男  女
婚姻:
单身  已婚
中文全名:
3.
出生日期:  (公元)
年
月
日
母语:
4.
出生城市:
出生国家:
5.
护照号码:
护照截止日:
6.
通讯地址 (Mailing Address):
有效日期 (公元年/月/日):
(Zip Code):                
电话:
传真:
(    )
手机:
7.
永久地址 (Permanent Address) – 如同通讯地址不需填写
(Zip Code):                
电话:
传真:
(    )
手机:
电子
邮箱:
1.                                       
2.
8.
大陆紧急联络人:
(    )
(姓 Last/Family Name)
(名 First/Given Name)
(关系)
(联络电话)
(Zip Code):                
(联络地址)
9.
美国紧急联络人:
(    )
(姓 Last/Family Name)
(名 First/Given Name)
(关系)
(联络电话)
(Zip Code):              
(联络地址)
签证资料
* 目前就读/居住在美国者，请填妥以下资料。
10.
目前持有何种签证:
F-1(学生签证)  J-1(公费生)  B-2(观光签证)  其它
入境美国日期 (年/月/日):
签证截止日期 (年/月/日):
就读学校名称:
学校地址:
I-94截止日 (年/月/日):
SEVIS 号码:
SEVIS发给日期 (年/月/日):
***** 请附上学生签证、I-20、I-94等文件复印件 *****
美国公民/居民资料
11.
您是美国公民吗?
否是
12.
若非美国公民，持有绿卡吗?
否是
绿卡号码:
发卡日期:
***** 请附上美国护照或者绿卡(Green card)复印件 *****
学生家庭资料
13.
父亲 *(学校名称、公司名称、职位请务必用中英文，如有名片请附上)
(姓 Last/Family Name)
(名 First/Given Name)
(公元出生日期 年/月/日)
(年龄)
联络地址: 同本人
联络电话:
:
移动电话:
(Zip Code):                    
最高学历: 小学中学高中专科大学研究所博士
最高学历学校名称:
任职公司名称:
职位:
:
:
公司传真:
:
14.
母亲 *(学校名称、公司名称、职位请务必用中英文，如有名片请附上)
(姓 Last/Family Name)
(名 First/Given Name)
(公元出生日期 年/月/日)
(年龄)
联络地址: 同本人
联络电话:
:
移动电话:
(Zip Code):          
最高学历: 小学中学高中专科大学研究所博士
最高学历学校名称:
任职公司名称:
职位:
:
:
公司传真:
:
美国留学必备物品
15.
兄弟妹
共
人
(1)
姓名:
女男
年龄:
教育程度:
小学中学高中专科大学研究所
毕业或就读学校:
(2)
姓名:
女男
年龄:
教育程度:
小学中学高中专科大学研究所
毕业或就读学校:
就读期间:
(3)
姓名:
女男
年龄:
教育程度:
小学中学高中专科大学研究所
毕业或就读学校:
就读期间:
教育背景资料
* 请详细填写小学以上之教育背景 – 范例
学校名称
（中英文）
学校地址
学校电话
修业期间
主修/副修毕业文凭
学分
(credits)
在校成绩（GPA）
总平均
最后两年
主修平均
北京市灯市口小学
Beijing Dengshikou
Primary School
No.14, Dengshikou North Alley, Dongcheng District,
Beijing, China, 100010
010-6523-5708
09/1990-06/1995
General Studies Diploma
/
93.5
/
/
北京汇文中学
Beijing Huiwen Junior High School
No.6, Peixin St. ,Chongwen District,
Beijing, China,100061
010-6711-3620
09/1995-06/1996
General Studies Diploma
/
88.7
/
/
北京四中
Beijing No.4 Senior High School
No.2 West Huangchenggen St.(N), Xicheng District,
Beijing China,100088
010-6204-6400
09/1996-06/1999
General Studies Diploma
/
95.1
/
/
清华大学
Tsinghua University
Tsinghua University，Haidian District，
Beijing， China，100084
010-6277-0334
09/1999-06/2003
Computer Science B.S.
148
88
95
93