一、现状和不足
根据国家颁布的《医疗责任风险金管理办法》中明确指出，二级乙等以上（含二级乙等）的公立医院，应当按照“自行筹资、集中管理、专款专用”的原则，各医疗机构应当建立医疗风险专项基金，用这笔风险专项基金来解决因医疗纠纷而产生的赔偿支出。目前，很多公立医院的医疗安全风险化解制度主要包括两方面，一个是每月按医疗收入的一定比例提取医疗风险基金，另一个是向专业保险机构购买医疗责任保险。
根据医院等级的不同，每月按各自的比例提取医疗风险金。一般来说，三级乙等和三级甲等的公立医院，通常按照每月医疗收入的2‰提取医疗风险金，二级乙等和二级甲等的公立医院，一般按医疗收入的3‰提取医疗风险金。财政局和卫计局要对医院提取的医疗风险金进行日常监督和管理。
医院向专业保险机构购买医疗责任保险，保证医务人员的执业安全，让第三方参与医院诊疗过程中发生的医疗纠纷赔偿。虽然这种转移医生执业风险的保险模式已成为必然趋势，但是调查显示，由于医院纠纷案件的调解难度大，结案时间长，造成很多医院当年从商业保险中得到的医疗保险赔偿只有很少一部分，远远不及医院自身承担的医疗赔偿。因此医院向专业保险机构购买医疗责任保险之后，第二年再续保的医院并不多。
二、创新管理措施
在医患矛盾日益凸显的今天，迫切需要一个科学、合理的医疗安全风险化解制度，对医院的良好运行提供重要保障。“多保基金制”正是针对降低医疗风险提出的有利武器。公立医院的医疗安全风险化解机制应包括三部分，一是根据近三年医疗事故发生率和投诉率，同时参考我国相同级别医院的医疗风险发生率，每月从科室的绩效工资中扣出一部分作为医疗风险基金，主要用于科室小额的医疗纠纷赔偿。二是医院每月按收入的一定比例提取医疗风险基金，此项专用基金主要是为临床医护人员提供医疗安全保障。三是向专业保险机构购买医疗责任保险，保证医务人员的执业安全，让第三方参与医院诊疗过程中发生的医疗纠纷赔偿，以此作为减少医院支付医疗纠纷赔偿的补充。
（一）向科室筹集医疗风险金的具体做法
根据医院近三年医疗事故发生率和投诉率，同时参考我国相同级别医院的医疗风险发生率，每月从科室的绩效工资中扣出一部分作为医疗风险基金，主要用于科室小额的医疗纠纷赔偿。向科室筹集医疗风险金的做法主要是为了让广大医务工作者要有主人翁意识和责任感，全心全意为广大病员服务，合理保障患者的合法权益。当发生医疗纠纷时，涉及一些小型的赔偿时，就用科室提取的医疗风险金支付。这样既保障了患者的合法权益，又让医院在健康、和谐、稳定中持续发展。
公立医院实行医疗
风险基金制度的创新管理
何琴
摘要：公立医院自从陆续执行《医疗责任风险金管理办法》以来，医院的医疗安全风险得到了一定程度的缓解，但是在医患矛盾日益凸显的今天，，迫切需要一个科学、合理的医疗安全风险化解制度，来对医院的良好运行提供重要保障。本文在对医疗风险基金制度持续改进的基础上，提出了实用性强的“多保基金制”，用实践证明了多保基金制能有效降低公立医院的医疗安全风险，减少医疗纠纷赔偿给医院带来的压力，对医院临床科室具有明显的现实意义。
关键词：医疗风险基金；医疗责任保险；医疗安全
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DOI:10.13575/jki.319.2019.08.023
中国农业会计2019—8
1.医疗风险基金的筹集。医院绩效管理办公室每月从各科室正常绩效工资中，提取5%左右金额作为科室的医疗风险基金。按照这种方法提取的医疗风险金，是属于医技和临床各科室的风险基金，主要用于支
付科室小额的医疗纠纷赔偿。此项风险基金的提取比例，参照最近3年医院实际发生的医疗纠纷赔偿情况，一般来说，临床科室的提取比例高于医技科室，内科系统提取比例约为4%，外科系统提取比例约为4.5%，医技科室提取比例约为1%。由于近两年国家二胎政策全面放开以后，孕产妇人数呈直线增长态势，因此妇产科提取比例约为5.5%，儿科提取比例约为5%，这也是医院基于稳健性考虑的措施。
2.医疗风险基金的管理。医院成立专门管理医疗风险基金的管理领导小组，本小组成员主要由院领导、财务部、绩效管理办公室专业负责人组成，专门对科室的医疗风险基金进行管理，此项基金的筹集和使用均需经过本小组审批后才能使用。财务部应当对此项基金建立以科室为单位的明细账，基金的提取和使用均要详细记录，确保医疗风险基金能够专款专用。如果本年度结束后，科室仍有余额，则将此基金转入下年度，成为本科室下年度的医疗风险基金。
3.医疗风险基金的使用。在医患矛盾日益凸显的今天，医疗纠纷的赔偿给医院带来了巨大的损失。如果发生的医疗纠纷赔偿能够追溯直接责任人的，由发生医疗纠纷的科室和责任人共同承担。科室与责任人的具体赔付比例，应当提请院长办公会集体讨论决定，根据责任人应承担的责任程度来确定，但科室承担的赔偿额全年最高不超过全院赔偿总额的25%，科室直接责任人承担不超过全院赔偿总额的5%，具体承担百分比由院长办公会按照“三重一大”的程序讨论决定。科室提取的医疗风险金不够支付医疗纠纷赔偿的，应由医院提取的医疗风险专用基金来支付。
4.医疗风险基金的返还。
（1）每年年终，财务部将对科室医疗风险金进行清理汇总，对于当年未使用的医疗风险基金，将按该科室余额的30％返还给相应的科室。对于科室管理有序的直接负责人和医护人员，将返还科室余额的10％作为奖励，并且下一年度该科室医疗风险金的提取比例也将会有所下降。
（2）对于当年使用过医疗风险金支付了医疗赔偿的科室，在使用后仍有余额的，结余的医疗风险金就不再给予奖励了，直接将余额结转到该科室下一年继续使用。
（3）对于当年使用了医疗风险金支付医疗纠纷赔偿的科室，如果赔偿数额累计超过了原计提数额，也就是出现了透支情况的，应由医院的医疗风险专用基金承担，或者是在该科室下一年度提取的医疗风险基金中扣除，并且下一年度该科室医疗风险金的提取比例也将会有所提高。此时分两种情况：如果下一年度该科室未发生医疗纠纷或医疗差错，不产生医疗纠纷赔偿的情况下，上年透支部分则由医院的医疗风险专用基金支付。已扣科室的透支部分，将在年终给予返还，但返还额度不超过该年提取数的30%。
如果下一年度该科室发生了医疗纠纷或医疗差错，产生了医疗纠纷赔偿，则上一年透支部分则从该年提取的医疗风险基金中予以扣除。若第二年又出现医疗赔偿透支情况的，继续参照以上办法执行。
（二）医院每月按医疗收入的一定比例提取医疗风险专用基金
由于向科室筹集的医疗风险金，是以单个科室为单位的，主要用于科室小额的医疗纠纷赔偿。但遇到医
疗纠纷赔偿数额较大时，以这种方式筹集的风险金往往难以满足高额赔偿的支付需求。因此医院需要从每月医疗收入中按一定比例提取医疗风险专用基金。
1.用途。医疗风险专用基金是医院的专项基金，主要用于医疗事故赔偿，以及医疗纠纷的赔付，凡涉及医疗纠纷、民事赔偿、医学鉴定、减免医疗费用等支出时，均可由医院的医疗风险专用基金支付。
2.提取方法。根据医院等级的不同，每月按收入的比例提取医疗风险专用基金。一般来说，三级乙等和三级甲等的公立医院，通常按照每月医疗收入的2‰提取医疗风险金，二级乙等和二级甲等的公立医院，一般按医疗收入的3‰提取医疗风险金。财政局和卫计局要对医院提取的医疗责任风险金进行日常监督和管理。
3.专用基金的使用和管理。这些资金按照“自行筹资、集中管理、专款专用”的原则进行集中管理，统筹使用。各医院自主建立医疗责任专项风险金，用于支付医院因医疗纠纷、医疗事故等产生的民事赔偿、医学鉴定、减免医疗费用等支出。《新医院会计制度》中规定，医院可以从医疗风险专用基金中提取6%用于医疗纠纷案件的调查等开支，市卫计局负责医疗风险金使用情况的监督和管理，定期检查医院是否对这项基金实行了专款专用。
（三）医院为医护人员购买医疗责任保险，让医疗纠纷赔偿合理转移给第三方
1.概念。医疗责任保险属于职业责任保险范畴，是投保机
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医疗纠纷赔偿构在保险期或起诉期，医疗机构和医务人员由于发生医疗争议赔偿或医疗责任补偿的法律费用，由商业保险公司向投保机构收取一定的保费，按照保单协议规定的保险义务，向投保机构承担医疗责任保险赔偿的责任。投保申请人可以是医院，也可以是医生个人，保险公司承担医疗机构及其医务人员诊疗过程中，由于人身伤害或医疗过失导致医疗事故的发生，所产生的应当由医院和医务人员承担经济赔偿责任的保险。
2.医疗责任保险与医疗责任风险金的区别。医疗责任保险主要是用于医疗机构和医务人员在执业过程中由于医疗过失导致人身伤害或医疗事故而给予的赔偿。医疗责任风险基金是指医疗机构与患者之间发生的纠纷，不论医疗争议是否是由医务人员的疏忽造成的，只要医患双方发生了纠纷，双方协商后能够达成一致意见，医院就可以使用医疗风险基金进行赔偿。由此可见，医疗责任风险金的范围比医疗责任保险的覆盖面更广。
目前，医疗责任保险主要取决于医院的规模，如编制床位数、医生人数、护士人数、医技人员人数，以
及手术台次等综合因素，在此基础上测算出商业保险金额。医院支付医疗责任保险的保费金额主要与医院的等级和业务收入有关。在续保过程中，保险公司会参考上一年度保险赔付情况来综合测算保费率。如果医院在上一年度报销医疗责任保险数额较大，则下一年度续保时，保险公司就会适当上浮保费率。
从风险管理的角度看，医院提取的医疗风险金，只是本院对医疗风险的自主安排，并没有实现医疗风险的实质性转移。内部提取的医疗风险金仅适合较小的医疗损失和医疗争议的赔偿。商业保险作为市场经济条件下医疗风险管理的必然产物，具有医疗争议赔偿的补偿功能。如果医院购买了医疗责任保险，则表明医院在一定程度上将医疗风险转移给了保险公司，这种商业保险更适合于处理医院重大、争议较大的医疗事故赔偿。同时，保险公司可以利用浮动保率等经济手段来激励医院参保。从长远来看，医院购买医疗责任保险将有助于降低医疗机构的医疗风险。
三、建议
为了公立医院能达到降低医疗风险的持续效果，除了对医疗风险基金制度进行持续改进以外，建议采用实用性较强的“多保基金制”，它不仅能有效降低公立医院的医疗安全风险，使医疗纠纷赔偿得到实质上的降低，更能让医院在健康、和谐、稳定中持续发展，因此特提出以下建议：
（一）提高风险意识，主动转移风险
广大医务工作者首先要有风险意识，时刻防范各种可能发生的医患纠纷，主动承担起控制医疗风险的责任，积极采用各种医疗风险分担机制转移风险。同时需要借鉴西方国家医疗机构和医务人员购买保险的形式，吸取国外降低风险之所长，建立适应本院发展的责任保险机制，合理地分担各种医疗风险。
（二）建议患者购买医疗意外保险
切实降低医院医疗纠纷赔偿，保护患者的合法权益，医患共同实现健康才是最终目的。因此建议患者购买医疗意外保险，形成医院和患者共同承担医疗风险的友好态势。西方国家的医疗风险分担办法比较客观，医护人员和患者均需承担责任。其实在医疗争议发生过程中，患者也多少应承担责任，比如由于患者本身的个体差异，对某些药物会有一些不良反应，最终引起了不良后果，如果在这种情况下发生了医患纠纷，医院可能又会涉及医疗纠纷赔偿。因此建议患者购买医疗意外保险。
（三）大力促进医疗责任保险市场的发展
商业保险公司应大力促进医疗责任保险市场的发展，发挥风险管理的宝贵经验，研发出更多适应医疗机构发展的保险产品。国家要进一步规范和推动保险业的发展，支持商业保险公司对新业务、新产品的开发。同时，商业保险公司应加大管理，提高市场运作的专业化水平，着实推进我国医疗责任保险市场的发展。
主要参考文献
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作者单位：四川省都江堰市人民医院
（责任编辑：小轩）
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