协议书
甲方：私立医院（以下简称“医院”）
地址：______________________
法定代表人：______________________
电话：______________________
乙方：（以下简称“患者”）
姓名：______________________
身份证号码：______________________
：______________________
为解决患者因医疗服务发生纠纷所进行的协商，双方本着平等、自愿、公平、诚信、协商一致的原则，达成如下协议：
一、双方基本信息
1、甲方：医院是一家依法成立的私立医疗机构，具有合法的医疗服务资质；
2、乙方：患者为甲方医院的住院患者，因医疗服务发生纠纷。
二、各方身份、权利、义务、履行方式、期限、违约责任
1、甲方的权利与义务：
（1）甲方应当按照卫生行业规定及时、专业地为患者提供医疗服务，确保医疗质量及服务水平；
（2）甲方应当对医疗服务存在的缺陷即时纠正，并给予补救；
（3）甲方应当按照相关法律法规规定履行争议解决的义务。
2、乙方的权利与义务：
（1）乙方有权获得甲方提供的合法、及时、专业的医疗服务；
（2）乙方应当根据甲方医生的诊治意见积极配合；
（3）乙方应当支付已经发生的医疗费用。
3、履行方式、期限、违约责任：
（1）双方应在签订协议之日起严格按照协议内容的约定履行；
（2）甲方应当于签署本协议之日起7日内将医疗费用的具体金额及说明提供给乙方；
（3）甲方应当承担违约责任的，应当依法承担相应责任。
三、需遵守中国的相关法律法规
双方应当遵守中国的相关法律法规，如《医疗事故处理条例》《卫生法》等法律法规。
医疗纠纷赔偿四、明确各方的权力和义务
双方应当明确各自的权力和义务，并将履行标准写入协议中，以确保协议的有效性和可执行性。
五、法律效力和可执行性
协议的内容符合中国的相关法律法规，具有法律效力和可执行性。
六、其他
1、本协议具有可撤销性，协议双方均有权随时取消或修改本协议，但应当经过双方协商一致，并书面确认。
2、本协议的任何争议，双方应当协商解决，如协商不成，则有管辖权的人民法院解决。
甲方（医院）：_______________（盖章）
法定代表人签字：_______________
日期：_______________
乙方（患者）：_______________
签字：_______________
日期：_______________
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